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FMC. 2013;20:89-99 - Vol. 20 Núm.02

Abordaje terapéutico de hombres que ejercen violencia de género

Heinrich Geldschläger a, Oriol Ginés Canales a

a Asociación Conexus. Atención, formación e investigación psicosociales. Programa de Atención Integral contra la Violencia de Género. Barcelona. España.

Palabras clave

Violencia de género • Violencia de pareja • Maltratador • Hombres • Detección • Derivación.

Resumen

Hasta ahora, el abordaje de la violencia de género en los servicios de salud se ha centrado casi exclusivamente en las mujeres víctimas. Pero detectar, atender y derivar a los hombres que la ejercen es una tarea fundamental. Este artículo resume experiencias internacionales y proporciona algunas recomendaciones.

Artículo

Puntos clave

¿ La violencia de género es un grave problema social y de consecuencias enormes en la salud, y por tanto debe ser atendido desde el sistema sanitario.

¿ La prevalencia de casos de violencia de género en las consultas de atención primaria se estima entre un 25 y un 50% de las mujeres atendidas, y entre un 10 y un 40% de los hombres.

¿ Detectar y derivar a los hombres que ejercen violencia es una acción imprescindible para reducirla o eliminarla, y así mejorar el bienestar y la seguridad de las víctimas.

¿ No existe un perfil homogéneo de agresor, pero algunas características e indicadores son de ayuda para su detección en la consulta médica o de enfermería.

¿ Algunos obstáculos como la escasa formación, la pobreza de recursos y de protocolos, los miedos o prejuicios, así como el desgaste profesional dificultan la intervención con los hombres.

¿ La detección universal o sistemática con hombres en los centros de salud sería la mejor opción para identificar los problemas de violencia en los pacientes, pero todavía no se dan las condiciones para su implementación.

¿ La detección por sospecha o por indicadores permite al personal sanitario un mayor reconocimiento por parte del agresor y más posibilidades de derivarlo con éxito.

¿ Una valoración del riesgo de ejercer violencia en el futuro y las correspondientes medidas de seguridad son imprescindibles en los casos en los que se ha detectado violencia de género.

¿ Un buen vínculo con el paciente y entrevistas de motivación para el cambio son fundamentales para derivar al agresor a un programa especializado.

¿ Todavía existen pocos programas para hombres agresores que acudan voluntariamente, y en estos se producen cambios que reducen el uso de la violencia.


Introducción

La violencia de género ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud1 no solo como una violación de los derechos fundamentales de las mujeres afectadas y de sus hijas e hijos, sino también como un problema grave de salud pública tanto por su alta prevalencia como por su morbilidad y mortalidad.

La resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993 definió la violencia de género como "todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada".

Con base en esta definición, la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género define la violencia de género como aquella que se ejerce en el ámbito de la pareja por parte de un hombre hacia una mujer, excluyendo los casos en los que la violencia se ejerce por parte de una mujer hacia su pareja o expareja hombre y los de violencia en parejas homosexuales2, que sí estarían incluidos en términos como "violencia contra la pareja" (intimate partner violence), que es el más utilizado en la literatura científica internacional.

En el ámbito internacional, se estiman prevalencias de la violencia de género de entre el 10 y el 69% de las mujeres adultas3,4. En España, diferentes macroencuestas representativas5 han estimado una prevalencia anual de alrededor del 10% de mujeres mayores de edad en la población general, lo que equivaldría aproximadamente a unos dos millones de mujeres. En la última macroencuesta6 realizada en 2011 se concluye, además, que unos 840.000 menores están expuestos a situaciones de violencia de género en España y unos 517.000 reciben agresiones directas.

La prevalencia de haber sufrido violencia de género entre mujeres que acuden a centros de atención primaria en España se ha estimado entre el 20 y casi el 50%7-10. En una encuesta con una muestra representativa de 11.475 mujeres que acudieron a 547 centros españoles de atención, el 15,1% de mujeres refirió mediante cuestionario haber sufrido violencia por un compañero íntimo en el último año, y el 24,8%, alguna vez en su vida11.

Tanto en el ámbito científico como en la práctica clínica, el abordaje de la violencia de género en los servicios de la salud se ha centrado casi exclusivamente en las mujeres que la han sufrido o la sufren y, en menor medida, en sus hijas e hijos. Existen diferentes protocolos12, guías y recomendaciones13 para el abordaje de mujeres que han sufrido violencia de género, así como instrumentos validados para su detección14,15.

En cambio, el abordaje del hombre agresor se ha limitado casi exclusivamente al ámbito judicial, mientras que en el ámbito de la salud es un tema relativamente reciente y las correspondientes investigaciones científicas y recomendaciones, guías o protocolos para la práctica son todavía escasos16, más aún en lengua española.

La necesidad de investigar la detección y la intervención en atención primaria con hombres que ejercen violencia contra la pareja ha sido reconocida recientemente17,18, y este artículo resume la información disponible hasta ahora. Se describen las razones para un abordaje de la violencia de género con hombres agresores en servicios de atención primaria de salud, sus principales características y perfiles, sus posibles demandas de ayuda y maneras de presentarse y recomendaciones para su abordaje: la detección, la valoración del riesgo y la motivación y derivación para una intervención especializada.

Prevalencia de hombres que ejercen violencia de género

En un resumen de 18 estudios anglosajones sobre hombres que ejercen violencia de género y que asistieron a diferentes servicios sanitarios (principalmente, de atención primaria y urgencias) se refieren prevalencias de entre el 7 y el 41%19. Prácticamente, no hay datos correspondientes para

España. Una de las pocas excepciones es un estudio con hombres que acudían a servicios de atención a las drogodependencias en Cataluña20 que encontró que 1 de cada 3 ejercía violencia física o sexual, y 2 de cada 3, violencia psicológica.

Además de los datos de prevalencia, varios estudios21-24 demuestran que entre el 40 y el 90% de hombres que maltratan han acudido a servicios de salud (de urgencias, de atención primaria o de salud mental) en los meses anteriores a su entrada en un programa para agresores, y que casi una tercera parte relacionaba sus problemas de salud directamente con la violencia que ejercían. En uno de los estudios25, gran parte del personal de salud entrevistado no sabía cómo abordar a los agresores ni a dónde derivarlos, y muchos hombres presentaron problemas como depresión, celos, alcohol y drogas, con una postura de "pobre de mí" y posicionándose como víctimas que necesitan ayuda antes que reconocer la violencia que ejercían26.

En una investigación sobre las demandas de ayuda de hombres que participaban en un programa para agresores27 casi 2 de cada 3 habían pedido ayuda antes de entrar en el programa, pero solo la mitad de ellos la había recibido, y de los que habían recibido ayuda, solo 1 de cada 4 la consideró útil. Por otra parte, médicos y terapeutas estaban entre las personas más mencionadas (antes que amigos o familiares) para pedir ayuda sobre el tema. Los autores concluyen que es fundamental desarrollar campañas educativas e iniciativas de intervención para proporcionar al personal sanitario las herramientas para abordar e implicar a los hombres agresores de manera efectiva.

Características, perfiles y tipologías de hombres agresores

Existe una gran cantidad de estudios sobre características, perfiles y tipologías de hombres que ejercen violencia de género. Antes de resumir los principales resultados relevantes para el abordaje en servicios sanitarios, hay que advertir que la mayoría de estas investigaciones se han realizado y publicado en el mundo anglosajón (principalmente, en EE. UU. y Canadá) y con hombres condenados a la participación en programas de intervención. Esto implica que los resultados no pueden generalizarse a la población española de hombres que maltratan28. Por otra parte, la mayoría de estudios son correlativos y no longitudinales, por lo que las relaciones encontradas entre diferentes variables y el ejercicio de la violencia no se pueden interpretar como causales. Dicho esto, la principal conclusión que se puede sacar de estas investigaciones es que los hombres agresores no son un grupo homogéneo: no existe un perfil claro a través del cual se los pueda detectar.

Perfil sociodemográfico

Desde una perspectiva sociodemográfica, hay consenso en que la violencia contra la pareja existe en todas las edades y en todos los niveles educativos y socioeconómicos. Aun así, un metanálisis sobre factores de riesgo para el ejercicio de la violencia contra la pareja29 ha encontrado correlaciones pequeñas pero estadísticamente significativas con niveles educativos más bajos, edades más jóvenes, desempleo y menores ingresos.

Psicopatología

Con respecto a la psicopatología, hay que destacar que los hombres que ejercen violencia de género no son enfermos mentales en su mayoría30, aunque el nivel de psicopatología varía según los estudios29,31,32. La psicopatología asociada al maltrato es importante para el abordaje del hombre agresor en servicios sanitarios, ya que frecuentemente pide ayuda por ella, al obviar, de entrada, el tema de la violencia contra la pareja. El abuso de drogas ilícitas y de alcohol es el problema asociado al maltrato de la pareja con más asiduidad. Diferentes investigaciones en el ámbito internacional refieren tasas de violencia contra la pareja de entre el 40 y el 80% en hombres atendidos en servicios de atención a las drogodependencias33, y tasas de consumo problemático de alcohol u otras drogas de entre el 30 y el 70% en hombres atendidos en programas para agresores34. Estas correlaciones con la violencia contra la pareja se han corroborado en amplios metanálisis para el consumo problemático de alcohol35 y de otras drogas36, pero no se pueden interpretar como causalidad lineal, sino que la relación entre ambos problemas es bidireccional, multidimensional y compleja, al tener, además, muchos factores de riesgo en común37. Otros tipos de patologías relacionadas con el ejercicio de la violencia son la depresión29,38, incluyendo la ideación y los intentos de suicidio, y los trastornos de personalidad, especialmente los de tipo antisocial, límite, paranoide y narcisista32,39.

Características psicológicas

Entre otras características psicológicas relevantes de los hombres agresores29,31,40 destacan la tolerancia ante la violencia y actitudes que la justifican, así como su negación o minimización y la falta de responsabilidad por ella, al depositarla en otros y al culpar, muchas veces, a la víctima41,42, que son aspectos fundamentales que se deben abordar en la entrevista clínica. Los roles de género tradicionales y estereotipados43,44, concretamente la internalización de un modelo de masculinidad hegemónico45, están muy extendidos y también dificultan que los hombres pidan ayuda por este problema. Otros contratiempos que pueden ser motivo de consulta o tema de conversación en la visita y que están relacionados con el ejercicio de la violencia de género son: la insatisfacción y los conflictos en la relación de pareja, la hostilidad y la ira46, los celos exagerados47 y el estrés vital y laboral, como, por ejemplo, estar en el paro48. También hay que tener en cuenta los antecedentes de haber ejercido violencia contra otras parejas anteriores, haber presenciado violencia contra la pareja en la familia de origen o haber sufrido abuso sexual o maltrato infantil que suelen relacionarse con el posterior maltrato a la pareja, aunque no de manera directa. Para otras variables, como los estilos de apego inseguro, la falta de empatía y la baja autoestima, los datos empíricos son contradictorios y todavía no concluyentes49.

Tipologías

Desde que resultó evidente que los hombres agresores no constituyen un grupo homogéneo que se pueda describir en un perfil determinado, se han iniciado intentos de establecer tipologías para clasificar a los agresores según diferentes criterios que incluyen la gravedad y la extensión de la violencia ejercida, el nivel de psicopatología, las reacciones psicofisiológicas ante el conflicto, las características psicológicas y de personalidad, y su resistencia o motivación al cambio50,51. La tipología más conocida es la del equipo de investigación de Holtzworth-Munroe52,53 que estableció 3 categorías de hombres agresores: 1) los limitados al ámbito familiar (family only) con violencia menos grave y limitada al ámbito familiar y poca o ninguna psicopatología asociada; 2) los límite o disfóricos, con violencia de moderada a alta ejercida mayoritariamente, pero no en exclusiva, en el ámbito familiar y con niveles de psicopatología altos, sobre todo tendencias a la depresión, la dependencia y a una personalidad límite con alta labilidad emocional e impulsividad, y 3) los antisociales o violentos en general, que ejercen altos niveles de violencia en diferentes ámbitos de su vida de manera instrumental y tienen tendencia al trastorno antisocial y a la psicopatía, muchas veces con historial delictivo. En un estudio empírico posterior54, añadieron una cuarta categoría, la de los antisociales de bajo nivel, con niveles bajos o medios de violencia limitada al ámbito familiar y características antisociales moderadas. La estabilidad temporal y la utilidad clínica de las diferentes categorías quedan por demostrar50. Aun así, parecen útiles para discriminar el riesgo de ejercer violencia en el futuro50, lo que también se ha podido replicar en algunas muestras españolas55,56.

Razones para el abordaje de hombres que ejercen violencia de género

La principal razón y el objetivo fundamental del abordaje de hombres que maltratan es el de aumentar la seguridad y el bienestar de las personas víctimas, mujeres e hijas e hijos, y cada paso y acción tienen que regirse por este objetivo.

El abordaje de hombres que ejercen violencia de género puede llevar a una reducción de esta si se realiza de manera adecuada, ya sea a través de la misma intervención con el hombre en el servicio sanitario o a partir de la derivación a un servicio especializado. La detección de la violencia a través del hombre también posibilita abordar el tema con la mujer víctima y/o sus hijas e hijos, para ofrecerles apoyo y asistencia especializada y para promover medidas de seguridad que puedan mejorar su situación aun en el caso de que con el hombre no se consiga ningún cambio. El hecho de preguntar por la violencia ejercida envía un mensaje de que se trata de un tema importante de salud, abre la puerta a futuras conversaciones y revelaciones y supone una oportunidad para informar al hombre sobre el tema, incluyendo la posible distribución de materiales al respecto57, aunque el hombre no ejerza violencia o no la reconozca. Por otra parte, la detección de la violencia de género ejercida por el hombre también puede facilitar o mejorar el tratamiento de los problemas de salud por los que consulta, ya que la violencia puede influir directamente en estos21 o dificultar la adhesión al tratamiento o su eficacia.

Obstáculos para el abordaje de hombres agresores

Los principales obstáculos para la detección del ejercicio de violencia de género en hombres que acuden a atención primaria son parecidos o complementarios a los referidos para la detección en mujeres víctimas en diferentes investigaciones57-59. No considerar la violencia de género como un problema de salud importante60, en general o para el propio lugar de trabajo, así como, diversos mitos y creencias sobre la violencia y los hombres que la ejercen61 son el primer obstáculo para el abordaje por parte del personal sanitario58. La falta de guías o protocolos específicos (el Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género12 limita la información referente a la actuación con el maltratador a 3 párrafos generales), y la falta de formación específica62 genera, además, un déficit de conocimientos y habilidades para el abordaje de agresores25. El miedo a ofender a los pacientes al preguntar sobre la violencia es habitual en el personal sanitario, pero la evidencia demuestra que la mayoría de pacientes está a favor de recibir las preguntas y a responder con sinceridad7,57,59, incluidos hombres que reconocen ejercer maltrato63. Otro miedo relacionado es el de abrir la caja de Pandora al abordar el tema64 y desencadenar un proceso complejo e imprevisible, difícil de predecir y de controlar y que puede incluir fuertes emociones por parte de la persona atendida, tener que responder a momentos de crisis, involucración en litigios, etc. Uno de los miedos específicos en la atención a agresores es el de sufrir violencia por parte del hombre en la consulta. También existe la preocupación por la falta de recursos específicos a los que derivar a los agresores identificados. Finalmente, la incomodidad y los sentimientos que produce en el personal sanitario el abordaje de un agresor65 pueden estar relacionados con el discurso de este (rechazo o rabia por sus actos o con actitudes), la empatía con las víctimas o con experiencias propias con la violencia66 (ya sea en la familia de origen o en una relación de pareja), y pueden dificultar una adecuada actuación.

Detección y derivación de hombres agresores: ¿qué ocurre en la práctica?

Para el proceso de detección, es importante conocer cuáles son las circunstancias y motivos por los que los hombres acuden a algún servicio sanitario antes que ir a un programa para agresores cuando hay situaciones de violencia26. Según el grado de menor a mayor reconocimiento explícito de la violencia, estos casos se podrían clasificar de la siguiente manera:

• Hombres que acuden con problemas de salud, posiblemente relacionados con el ejercicio de la violencia, sin explicitarla (desde lesiones y hematomas hasta dolores de cabeza, insomnio, ansiedad, depresión o consumo de substancias).

• Hombres que acuden a un servicio por encontrarse en una situación de riesgo o de malestar debido a una situación personal concreta (paro, separación, problemas económicos y/o familiares, etc.).

• Hombres que acuden a un servicio de salud para ayudar a su pareja en algún problema para el que ella ha pedido atención (por depresión, ansiedad, consumo de sustancias, etc.).

• Hombres que acuden a un servicio sanitario porque relatan que su pareja se lo ha pedido, sin explicitar la violencia (aducen estar alterados, nerviosos, cansados, etc.).

• Hombres que están molestos o preocupados porque su pareja está cambiada o distanciada o existen conflictos desde que acude al servicio de salud para ser atendida.

• Hombres que se reconocen como parte de las causas del problema que relata su pareja, sin explicitar la violencia (mala relación, discusiones, dependencia emocional, celos, etc.) o se presentan como víctimas de maltrato por parte de ellas.

• Hombres que demandan hacer terapia de pareja porque reconocen un problema con su pareja (explicitada o no la violencia).

• Hombres que reconocen de algún modo su violencia debido a que ha habido una consecuencia grave (su pareja ha sido atendida de urgencias, denuncias, detención, etc.).

• Hombres que admiten (aunque minimicen) su problema de violencia, sea esta psicológica, física o sexual, o algún hecho violento puntual.

Aunque estas formas de presentarse en la consulta ya nos pueden hacer sospechar e iniciar un proceso de detección de la violencia, hay otros indicadores habituales en la conducta y el discurso del hombre que nos pueden ayudar:

• Siempre acompaña a la pareja, incluso en las visitas rutinarias, y ella se muestra contrariada o con prisa por acabar.

• Tiene una conducta de control de la pareja, e insiste siempre en entrar a la consulta cuando ella es atendida. A veces, puede pedir hablar con quien la trata.

• El hombre, sea acompañante o paciente, desacredita y desvaloriza a su pareja delante del personal sanitario, no la deja hablar, la interrumpe y corrige o pretende tomar decisiones médicas por ella.

• Justifica o minimiza lesiones o estados psicológicos de la pareja, que pueden ser debidos a situaciones de violencia, como "normales", la trata como "torpe, enferma mental o desequilibrada" o la culpa de "sus problemas".

En ciertas situaciones en que la violencia se hace explícita y pública a través de la atención sanitaria a la víctima y/o al agresor, o por denuncias y detenciones, es imprescindible aprovechar la oportunidad para iniciar y apoyar un proceso de cambio a través de la exploración de la problemática con el hombre67.

Otras veces, podemos tener conocimiento de la violencia ejercida por el hombre por terceras personas, ya sea la víctima o familiares o bien profesionales de la salud o de otros ámbitos, tanto directamente como a través de informes o documentos.

Además, hay que tener en cuenta que si se atiende también a la pareja en el mismo centro, será necesario tomar algunas medidas de precaución para, como mínimo, no empeorar la situación al preguntar sobre la violencia68,69.

A pesar de la ya indicada escasez de guías o protocolos para el abordaje de agresores en servicios sanitarios, diferentes experiencias en otros países han llevado, en los últimos años, a la publicación de un protocolo piloto por parte del Family Violence Prevention Fund en EE. UU.16 y de varios artículos con recomendaciones19,67,70-72. En España, y en el marco del Programa para el abordaje de la violencia de género en la red de atención a las drogodependencias de la Subdirección General de Drogodependencias de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, se ha creado una guía para el abordaje de la violencia contra la pareja69 que ofrece recomendaciones específicas y extensas para el abordaje de hombres agresores consumidores y otra para la intervención grupal73. La tabla 1 resume las principales recomendaciones de estos protocolos, guías y artículos para la detección y exploración de la violencia de género con hombres agresores.

TABLA 1. Recomendaciones para la detección y exploración

Tipos de detección

Según algunos estudios, sobre todo de EE. UU., las diferentes formas de detección que se aplican pueden dar resultados variables según los métodos e instrumentos que se utilicen74,75. Para escoger una determinada forma de detección, deberían validarse algunos cuestionarios en muestras de los diferentes servicios de salud y aplicando distintos métodos de entrevista o administración. Dado que este tipo de estudios no se ha hecho aún en nuestro país con hombres, en la siguiente clasificación recogeremos las metodologías e instrumentos más usados en otros países.

En primera instancia, existe una separación entre lo que llamaríamos detección universal o sistemática y la detección por casos67. La primera se basa en la administración de cuestionarios o entrevistas semiestructuradas a todos los pacientes del centro, de manera que se pueda determinar si existe un problema de violencia o no en cada caso.

La detección por casos o indicadores es un método menos ambicioso y requiere el conocimiento de ciertos factores de riesgo, características, discursos y situaciones que se dan alrededor de la violencia de género para poder profundizar, intervenir y derivar en los casos en que dichas circunstancias se den en la entrevista clínica habitual.

Aunque no se han encontrado problemas de riesgo o contraproducentes al hacer una detección universal, sí es cierto que, como se ha apuntado anteriormente, sería necesaria una buena formación en la temática para el personal sanitario, así como protocolos generales, ya que se han mostrado diferencias en función de quién entrevista o de si los datos se recogen a través de formularios autoadministrados38,74. La tabla 2 muestra 2 instrumentos de detección desarrollados en EE. UU. para el cribado de la violencia contra la pareja en hombres que acuden a urgencias38,76 y algunas preguntas adicionales para la detección de otras guías16,74.

TABLA 2. Instrumentos para la detección sistemática/el cribado universal*

Aunque la aplicación de un cribado universal sería el método más efectivo para detectar situaciones de violencia, aun cuando no aparecen síntomas o factores asociados57, creemos que el manejo de la entrevista es lo más recomendable para cualquier profesional, ya que si no se dan las circunstancias antes descritas (protocolos consensuados de actuación, entrenamiento en entrevistas de detección, instrumentos validados y de aplicación para todos los pacientes del centro, etc.) es muy difícil aplicarlo a todos los hombres que acuden a un servicio no específico sobre temas de violencia. Además, hasta que el cribado universal de victimización por violencia de género no sea una realidad en las pacientes mujeres, no tiene mucho sentido plantearlo para los hombres como posibles agresores.

En la detección por indicadores es habitual utilizar preguntas indirectas de menor a mayor concreción y profundidad sobre la problemática de violencia a partir de la recogida de indicadores durante las visitas. En la tabla 3 se pueden ver algunas preguntas habituales para este tipo de detección.

TABLA 3. Detección por indicadores o casos

Valoración del riesgo de ejercer violencia en el futuro

Si se ha detectado y explorado el ejercicio de violencia de género en un paciente, es imprescindible valorar el riesgo16,71, tanto inminente como a medio plazo, de futura violencia contra la pareja, sobre todo en sus formas más graves. La valoración del riesgo se puede basar en el juicio clínico ad hoc, en protocolos actuariales con ítems que se puntúan y suman o en el juicio clínico estructurado después de una recogida sistemática de información77. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que el riesgo de violencia contra la pareja no es estático, sino un proceso dinámico de varios factores interrelacionados que hay que seguir durante toda atención71. La precisión de la valoración del riesgo depende principalmente de la validez de la información en que se basa y esta está muy relacionada con la vinculación terapéutica69. Cuantas más fuentes independientes de información se utilizan, mejor. Existen varios instrumentos estandarizados para la valoración del riesgo de la violencia contra la pareja78, pero solo unos pocos están en español y se han validado con muestras españolas: SARA79, EPV-R80 y RVD-BCN81. Estos 3 instrumentos se basan en la valoración de entre 16 y 20 ítems que dan como resultado 3 categorías de riesgo: bajo, medio o alto. La mayoría de instrumentos coinciden en los principales factores de riesgo que hay que tener en cuenta para una valoración y que se resumen en la tabla 4.

TABLA 4. Factores principales para una valoración del riesgo de ejercer violencia de género79-81

En función del resultado de la valoración del riesgo, hay que tomar las correspondientes medidas de seguridad, ya sea con el hombre mismo (por ejemplo, negociar una separación temporal), ya sea con la pareja víctima y sus hijas e hijos. Si se valora un riesgo alto e inminente de ejercer violencia grave contra la pareja, hay que avisarle de este peligro y también a los cuerpos se seguridad.

Motivación para el cambio

Tal y como se advertía, la simple detección de hombres que puedan estar ejerciendo violencia en su familia no es suficiente para abordar esta problemática, y es necesario ayudar a estos hombres a responsabilizarse mínimamente para iniciar un proceso de cambio.

La recogida de la información que el propio hombre pueda haber reconocido en las visitas y la devolución de esta en una entrevista de motivación82,83 para iniciar el tratamiento en un programa especializado puede ser una buena forma de empezar. Es necesario que el paciente confíe en quien le atiende, y haya un vínculo previo bien asentado. A veces esta relación profesional-paciente, o la propia autoridad que dan muchos de estos hombres al personal sanitario es suficiente para que asistan a una primera visita en un programa para agresores71.

Es importante que se defina la problemática a raíz de las motivaciones del propio paciente para utilizar la violencia y cómo este quiere cambiarla71: "Si te entiendo bien, lo que quieres es que te respeten pero no hacer daño a tu pareja". "Entonces, ¿siente que pierde los papeles y se pone agresivo en las discusiones y que esto está afectando a su relación de pareja?". No sería aconsejable, por otro lado, desresponsabilizar al hombre de la violencia ejercida al ofrecerle un tratamiento orientado a su "enfermedad o trastorno", sino que deben tener la voluntad de cambiar sus actitudes, formas de pensar y relacionarse84. Asimismo, hay que apoyar a los hombres para que acudan a un centro especializado y animarles a que pueden cambiar su problemática de violencia.

Por último, el miedo a las consecuencias legales (denuncias, prisión, etc.) o familiares (ruptura de la pareja, salida del hogar, rechazo de hijos e hijas, etc.) son elementos de gran motivación para muchos hombres en esta situación85.

Algunos no quieren volver a repetir situaciones de la infancia y convertirse en "lo que era mi padre". Además, es preciso debatir algunas resistencias masculinas a la derivación, ya que para muchos hombres es vergonzoso o está mal visto acudir a tratamiento psicológico o incluso pedir ayuda más allá de la simple medicación.

Derivación: programas de intervención con hombres que ejercen violencia de género

Para derivar a aquellos hombres que asuman un mínimo de responsabilidad por su violencia a un servicio especializado, es fundamental que el personal sanitario conozca los servicios y circuitos locales contra la violencia de género y, concretamente, si existe un programa para agresores. Se recomienda contactar con el programa para conocer posibles protocolos de derivación y, sobre todo, para acordar la imprescindible coordinación y el seguimiento del caso.

Actualmente, en España, podemos distinguir 3 tipos de programas dirigidos a hombres que ejercen o han ejercido violencia de género86: los programas desarrollados en centros penitenciarios y aquellos realizados como medidas penales alternativas a la prisión en el medio abierto, ambos dentro del sistema judicial y sin posibilidad de derivar a hombres desde el sistema de salud, y los programas de acceso voluntario y desarrollados en el contexto comunitario, a los que sí es posible derivar, aunque su número y extensión geográfica son mucho menores. Hay diferentes enfoques teóricos y metodológicos de los programas87, pero los más extendidos combinan la terapia cognitivo-conductual con una perspectiva de género o bien parten de un enfoque psicodinámico y los contenidos fundamentales incluyen la asunción de responsabilidad por la violencia ejercida, el análisis de episodios violentos para comprender su significado e intencionalidad, el trabajo sobre la masculinidad y el aprendizaje del uso de la violencia, la creación de maneras alternativas de relacionarse y el entrenamiento de las habilidades necesarias para ellas, así como la prevención de recaídas. En general, prevalece el trabajo grupal84 con duraciones de entre 12 semanas y más de un año. Sobre su eficacia, algunos estudios bien diseñados con muestras grandes y sobre programas establecidos encuentran efectos significativos en la reducción de la violencia88, mientras que 2 metanálisis89,90 sobre diferentes estudios llegan a la conclusión de que existe un efecto pequeño de los programas, y otro los pone en cuestión91. En España, las primeras evaluaciones de programas realizados en prisión92,93 y en el ámbito comunitario94 indican resultados prometedores, teniendo en cuenta la necesidad de mejoras metodológicas y mayores muestras de hombres que acudan voluntariamente.

Conclusiones

La violencia de género es un problema importante en nuestro país, y la actuación desde la consulta de atención primaria es imprescindible, ya que genera unas consecuencias en la salud de víctimas y agresores de enorme magnitud. Si se atiende a las cifras de prevalencia de esta problemática a la vez que se analizan los protocolos y las intervenciones que se hacen desde los equipos de salud, se puede comprobar una carencia más o menos generalizada de estos servicios para implicarse en la detección y derivación de pacientes hacia programas especializados de atención a la violencia de género.

En el caso de los hombres que ejercen violencia hacia su pareja, hijas e hijos, las recomendaciones y protocolos de actuación son aún escasos en nuestro país, y es necesario recoger aquellas experiencias internacionales que podrían ser aplicables en nuestro entorno. Conocer los perfiles y características de los hombres que ejercen violencia, así como los indicadores más comunes para su detección puede ser de gran ayuda para intervenir con aquellos que generan graves daños en la salud de sus familias, y que el personal sanitario atiende a diario en sus consultas muchas veces a la par que a las víctimas. Asimismo, estar al corriente de los diversos tipos de detección de la violencia que se aplican y los diferentes programas especializados de intervención con agresores que existen ha de permitir a los centros de salud responder con agilidad y eficacia a todos los hombres implicados en casos de violencia de género.

Muchos son los obstáculos que aún persisten en los y las profesionales de la salud para iniciar una exploración de esta grave problemática, aunque la formación y la adopción de protocolos por parte de los equipos pueden hacer superar los mitos y las reticencias para abordar con los hombres su problema de violencia. Seguir unas recomendaciones generales en los centros de atención primaria, así como, salvaguardar la seguridad de las víctimas y hacer entrevistas eficaces para detectar y derivar a los hombres de forma habitual deben ser hoy en día un objetivo prioritario para el personal sanitario y los sistemas de salud de nuestro país.


*Correo electrónico: heinrich@conexus.cat">heinrich@conexus.cat

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