FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria
FMC. 2013;20:410-7 - Vol. 20 Núm.07

Alternativas al tratamiento de la osteoporosis después del bisfosfonato

María Ana Giraudo Stabio a, Eva María Calvo Martínez a, María del Mar Rodríguez Álvarez b

a Médico de Familia. ABS Canet de Mar. Barcelona. España.
b Médico de Familia. ABS Canet de Mar. Barcelona. España. Miembro del Grupo de Reumatología de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona. España. Profesor Asociado de la Universidad de Girona. Girona. España.

Palabras clave

Osteoporosis, Bisfosfonatos, Recomendaciones, Nueva terapéutica.

Resumen

La terapia en osteoporosis requiere de la individualización del tratamiento y, por supuesto, del consenso y aceptación del paciente. Siguiendo las recomendaciones de las últimas actualizaciones de las guías, podríamos generalizar diciendo que a los 5 años de tratamiento con bisfosfonatos habría que revalorar el riesgo-beneficio sobre la continuidad del tratamiento.

Artículo

Puntos clave

- Solo deben tratarse farmacológicamente los pacientes con riesgo alto de fractura.

- ¿Cuánto tiempo hay que tratar la osteoporosis? No disponemos de evidencia científica más allá de los 5 años.

- La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en la valoración individual de riesgo-beneficio y preferencia del paciente.

- Siempre se debe revaluar al paciente a los 3-5 años de haber iniciado el tratamiento.

- Los bisfosfonatos pueden tener un efecto terapéutico residual después de la interrupción del tratamiento.

- El ranelato de estroncio presenta una nueva indicación en hombres con riesgo alto de fractura y con un perfil de seguridad a 10 años.

- El bazedoxifeno es efectivo para la prevención de fracturas vertebrales con buen perfil de seguridad.

- El denosumab es un nuevo antirresortivo con buenos datos de eficacia y perfil de seguridad a corto plazo.

- Se desaconseja el uso de la calcitonina nasal en osteoporosis.


Definición actual del problema

El objetivo del tratamiento farmacológico en osteoporosis (OP) consiste en reducir el riesgo de fractura. En general, los tratamientos orientados a retrasar la resorción ósea son mucho más efectivos que los destinados a promover la remineralización. Esto significa que, preferiblemente, los tratamientos deberían ser preventivos, empezando antes de que la destrucción de la estructura ósea sea irreversible. El conocimiento de la relación beneficio/riesgo de los tratamientos de la OP es limitado, debido fundamentalmente a que no es fácil correlacionar la densidad mineral con el riesgo de fracturas, aunque dicha correlación pudiera parecer obvia. Esto se traduce en que para considerar un tratamiento como eficaz no basta con demostrar diferencias significativas en la densidad ósea, sino en la incidencia de fracturas, lo cual requiere ensayos clínicos muy prolongados e incluyendo a gran cantidad de pacientes. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los ensayos se realizan en el período inmediatamente posterior a la menopausia y no en el grupo de edad donde suelen producirse la mayoría de las fracturas (más de 70 años)1.

Dada la aparición de nuevos fármacos en relación con el tratamiento de la OP, y el cambio de algunas indicaciones de los fármacos existentes, se ha planteado la necesidad de revisar el tema.

Terapéutica actual disponible

Hay 3 categorías de farmacoterapéutica en la OP en el momento actual.

Medicamentos antirresortivos

Inhiben la resorción ósea actuando sobre los osteoclastos o sus precursores, disminuyen la tasa de activación del remodelado óseo, incrementan la densidad mineral ósea (DMO) y preservan la microarquitectura del hueso:

a. Bisfosfonatos (BF).

b. Anticuerpos anti-RANKL: denosumab.

c. Terapia hormonal sustitutiva.

d. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos: raloxifeno, bazedoxifeno.

e. Calcitonina2.

Medicamentos osteoformadores

Actúan sobre los osteoblastos o sus precursores produciendo un aumento del remodelado óseo, con un incremento de la formación de hueso en mayor medida que la resorción, lo que aumenta la masa y la resistencia del hueso.

a. Análogos de hormona paratiroidea (teriparatida y teriparatida u hormona paratidoidea recombinante humana 1-84).

Medicamentos de acción dual

En el que se produce una combinación de ambos mecanismos.

a. Ranelato de estroncio.

La información en cuanto a indicación, eficacia y reacciones adversas de los tratamientos más usados en atención primaria se completa en la tabla 13.

TABLA 1. Características de los principales fármacos comercializados (continuación)

TABLA 1. Características de los principales fármacos comercializados (continuación)

TABLA 1. Características de los principales fármacos comercializados (continuación)

TABLA 1. Características de los principales fármacos comercializados (continuación)

Además de la terapia no farmacológica (dieta, ejercicio y dejar de fumar), los BF son actualmente los fármacos más utilizados en el tratamiento de la OP. Su eficacia antifractura ha quedado ampliamente demostrada y, en general, son bien tolerados. Por otro lado, la tasa de adhesión al tratamiento a medio o largo plazo (1 año) es baja, presentando una tasa entre el 47% en los preparados mensuales y un 30% en los semanales. Por ello, se deberán implementar medidas dirigidas a mejorar el cumplimiento terapéutico4.

Además, a veces la dieta habitual no aporta los requerimientos de calcio necesarios por lo que el tratamiento elegido debe combinarse con suplementos de calcio y vitamina D para mejorar los resultados obtenidos5.

Duración e indicaciones del tratamiento con otros fármacos

La duración e indicaciones de los diferentes fármacos se resumen en las tablas 1 y 26-8. La mayoría han mantenido su eficacia y seguridad durante períodos variables. En el caso de los 2 análogos de hormona paratiroidea, solo pueden administrarse durante 24 meses, denosumab, 3 años, ranelato de estroncio hasta 8 años, BF alendronato 10 años, resindronato 7 años, ibandronato 3 años9. Debemos recordar que se han descripto casos de osteonecrosis de maxilares y fracturas atípicas con los tratamientos prolongados con BF. Entre los que se encuentra nota informativa de seguridad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en abril de 2011 y último estudio realizado en España, publicado en BMJ en enero 2013.

En relación con la calcitonina, la Agencia Europea de Medicamentos, en 2012, ha recomendado10 que los medicamentos que contienen calcitonina solo se utilicen en tratamientos de corta duración debido a que algunos datos indican que tras tratamientos prolongados se incrementa ligeramente el riesgo de tumores o cánceres. Este hecho, unido a la disponibilidad de otras alternativas terapéuticas, desaconseja la utilización de calcitonina para el tratamiento de OP, única indicación que tiene actualmente la calcitonina de administración intranasal. Hasta que la Comisión Europea adopte una decisión final, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios11 ha recomendado como medida de precaución no iniciar nuevos tratamientos para la indicación de OP y revisar los tratamientos actuales en pacientes con OP, valorando posibles alternativas terapéuticas. El tratamiento con calcitonina inyectable debe limitarse a períodos cortos de tratamiento en enfermedad de Paget, prevención de pérdida aguda de masa ósea debida a inmovilización repentina e hipercalcemia causada por cáncer.

Durante cuánto tiempo hay que tratar y cómo se valora la eficacia de los bisfosfonatos

No existe consenso sobre la duración del tratamiento. Se aconseja un período medio de 5 años a partir del cual, se recomienda revalorar la indicación del tratamiento médico (tabla 2).

TABLA 2. Duración recomendada de los diferentes fármacos

Además, independientemente del tipo de fármaco utilizado, se debe evaluar la respuesta al tratamiento mediante densiometría ósea cada 2-3 años3.

Hay que tener en cuenta que los fármacos para la OP reducen pero no anulan el riesgo de nuevas fracturas, por lo que el tratamiento puede ser eficaz aunque presente nuevas fracturas. La aparición de nuevas fracturas junto a un descenso de los valores de DMO superior al 2% que corresponde al mínimo cambio significativo después de al menos un año de tratamiento, se puede considerar como una respuesta terapéutica inadecuada3.

Los BF tienen acción farmacológica y probablemente, también efecto terapéutico residual después de que se haya suspendido su administración. No hay ventaja significativa de la terapia farmacológica continua más allá de 5 años3.

Tras 5 años de tratamiento con BF, se debe valorar:

a. Continuar con el tratamiento.

b. Suspensión temporal o definitiva del tratamiento.

c. Sustitución por otro fármaco.

Para ello, debemos tener en cuenta el riesgo residual de fractura estimado en ese momento: nuevos factores de riesgo, nuevas fracturas, densitometría ósea por absorciometría radiológica de doble energía11,12.

Los criterios de retirada y seguimiento clínico de mujeres que reciben tratamiento con BF después de la menopausia se especifican en la tabla 3.

TABLA 3. Retirada y seguimiento de tratamiento con bisfosfonatos

En relación con la sustitución por otro fármaco, nos centraremos en los 2 nuevos fármacos antirresortivos que se han incorporado, ya que el resto han sido analizados previamente5.

Estos 2 nuevos fármacos son el denosumab.y el bazedoxifeno. La indicación, según la Agencia Europea del Medicamento, es en mujeres posmenopáusicas con riesgo alto de fractura.

Denosumab

Se puede recomendar como fármaco de primera línea para el tratamiento de la OP en mujeres posmenopáusicas con riesgo de fractura.

Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos. Es, por lo tanto, un fármaco antirresortivo autorizado para el tratamiento de la OP posmenopáusica con riesgo alto de fractura a la dosis de 60 mg/6 meses por vía subcutánea3,13-14.

Reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales un 68% frente a placebo a los 3 años de tratamiento (riesgo relativo = 0,32; intervalo de confianza 95%, 0,26-0,41), el riesgo de fracturas de cadera en un 40% (riesgo relativo = 0,60; intervalo de confianza 95%, 0,37-0,97), el de fracturas no vertebrales en un 20% (riesgo relativo = 0,80; intervalo de confianza 95%, 0,67-0,95) y el de fracturas múltiples (≥ 2), según las últimas publicaciones. Su efecto es reversible, dado que la inhibición que produce en la resorción ósea desaparece rápidamente conforme declinan sus niveles séricos13,14.

Es eficaz en pacientes previamente tratados con alendronato. Reduce los niveles de los biomarcadores de remodelado óseo, en especial los de resorción, más rápida e intensamente que el alendronato. También produce incrementos marcados de DMO en columna lumbar, cadera total y cuello femoral, radio distal y cuerpo total, desde los 12 meses de tratamiento, mayores que con el alendronato y muy superiores a placebo. La incidencia global de eventos adversos es similar a la de placebo en cuanto a infecciones en general, cáncer, hipocalcemia y eventos cardiovasculares, aunque se ha descrito un leve aumento de infecciones urinarias y cutáneas13,14.

Según la guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence15, se recomienda para prevención primaria y secundaria de fractura osteoporótica en pacientes que no pueden tomar o no toleran BF orales.

Alternativas a los bisfosfonatos tras 5 años de tratamiento

Puede mejorar el cumplimiento terapéutico, sobre todo comparado con BF en aquellos pacientes con problemas de deglución o que no pueden permanecer rectos.

Es un tratamiento de primera línea tanto en atención primaria como en especializada. Dado que se trata de un fármaco de dispensación hospitalaria, la indicación de iniciar tratamiento con denusumab sería indicación de derivación a especializada.

Bazedoxifeno

Fármaco antirresortivo. Efectivo para prevención de fracturas vertebrales con buen perfil de seguridad3.

Constituye una alternativa al raloxifeno en el tratamiento de la OP posmenopáusica.

El bazedoxifeno ha demostrado su acción protectora en la pérdida de DMO y la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con OP posmenopáusica y, al igual que el raloxifeno, no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales, excepto en población con alto riesgo de fractura.

A la dosis de 20 mg, los efectos secundarios más frecuentes, como los calambres y sofocaciones, se equipararon al raloxifeno, y la tasa de trombosis venosa profunda observada fue del 0,4 y el 0,2% para el bazedoxifeno y el placebo, respectivamente16,17.

Nuevos fármacos en desarrollo

A continuación se enumeran los fármacos con posibilidades de futuro en el tratamiento de la OP. Los fármacos antirresortivos se encuentran en una fase más avanzada que el resto.

Fármacos inhibidores de la resorción

a. Inhibición de la catepsina K, cuya función principal es degradar la matriz ósea:

• Odanacatib

• Relacatib

• MK-0674

b. Inhibición de las integrinas.

c. Inhibición de la Src-cinasa.

d. Inhibición de los mecanismos de acidificación (canales de cloro, ATP-asa vacuolar).

e. Calcitonina oral (fase III).

f. Bazedoxifeno + estrógenos combinados.

Fármacos anabólicos

a. Modulación de la vía de señalización de Wnt:

• Anticuerpos antiesclerostina (AMG-785).

• Inhibidor de la Wnt antagonist secreted frizzled-related protein.

b. Inhibición de las activinas (ACE-011).


*Correo electrónico: mrodriguez.bnm.ics@gencat.cat">mrodriguez.bnm.ics@gencat.cat

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