FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria
FMC. 2013;20:281-3 - Vol. 20 Núm.05

Cómo se investiga un soplo carotídeo

Fernando Isidro Lago Deibe a, Pablo Iago Pérez Antolín b, Iria Bermejo Gestal b

a Médico de Familia. Centro de Salud de Sárdoma. Vigo. Pontevedra. España.
b MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Sárdoma. Vigo. Pontevedra. España.

Resumen

Los soplos carotídeos son frecuentes, sobre todo en ancianos. Tras excluir ruidos irradiados del corazón, generalmente indican la presencia de una estenosis carotídea, pero para confirmarla hay que realizar una prueba de imagen, inicialmente una ecografía de carótida.

Artículo

Introducción

La arteria carótida común discurre hacia arriba y hacia atrás en el cuello desde la unión esternoclavicular hasta el borde superior del cartílago tiroides, donde se divide en carótida externa (que en el interior de la glándula parotídea se divide en la arteria temporal superficial y en la arteria mandibular interna) y la carótida interna, que entra en el cráneo a través del canal carotídeo en el hueso temporal1.

Los soplos son sonidos vasculares asociados a turbulencias del flujo sanguíneo que aparecen como consecuencia de una estrechez vascular que transforma un flujo laminar en uno turbulento1. La exploración sistemática de los soplos carotídeos debe formar parte de la rutina clínica habitual, sobre todo en pacientes mayores de 40 años y, especialmente, en aquellos con evidencia de aterosclerosis2.

Los soplos carotídeos se describen en un 20% de los niños menores de 15 años, pero solo en un 1% de los adultos jóvenes, 2,3% de 45 a 54 años y hasta un 8,2% a partir de los 75 años. Los soplos son más frecuentes en mujeres y en pacientes con hipertensión. En pacientes de más de 65 años se calcula que un 1% cada año desarrollan soplos carotídeos nuevos3.

¿Cómo se explora un soplo carotídeo?

El paciente debe estar relajado, y lo exploraremos, ya sea acostado o sentado, en una habitación en silencio usando la campana del estetoscopio (fig. 1) sin realizar demasiada presión1 para evitar ruidos espurios. Antes de la auscultación, es conveniente localizar la carótida común palpando su pulso, entre el músculo esternocleidomastoideo y la tráquea, con cuidado para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que se consigue palpando siempre por debajo de una línea imaginaria que pasa por el borde superior del cartílago tiroideo (fig. 2).

Figura 1. Auscultación de la arteria carótida mediante la campana del estetoscopio.

Figura 1. Auscultación de la arteria carótida mediante la campana del estetoscopio.

Figura 2. La arteria carótida se palpa presionando con la punta de los dedos hacia atrás y hacia dentro, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

Figura 2. La arteria carótida se palpa presionando con la punta de los dedos hacia atrás y hacia dentro, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

Comenzamos escuchando desde la parte posterior del cartílago tiroides hasta el ángulo de la mandíbula3. Se le debe decir al paciente que aguante la respiración de 15 a 30 segundos, después de una inspiración profunda, ya que con ello se hacen más evidentes los soplos carotídeos internos, además de eliminar los ruidos respiratorios1. En condiciones normales, sobre la carótida pueden escucharse ruidos cardíacos pero no soplos; de hecho, si el soplo es suave, debemos confirmar que se escucha tanto sentado como acostado, ya que si desaparece en una de las posiciones, no tiene significado clínico1.

La auscultación de soplos carotídeos suaves sugiere una estenosis de al menos un 50% en la luz carotídea. La mayoría de los soplos se escuchan en sístole3; cuando la obstrucción supera el 60%, el soplo aumenta de tono y se hace holosistólico; entre 70 y 80%, la presión del gradiente permanece incluso en diástole y el soplo se escucha en sístole y diástole; cuando la estenosis es superior al 90%, puede dejar de escucharse1,3. El soplo se escucha encima de la estenosis o distal a ella en la dirección del flujo.

Después de la auscultación, el explorador puede comprimir la arteria temporal superficial: un soplo de la carótida interna se hace más fuerte y largo, mientras que un soplo de la carótida externa se hace más corto y suave1. Aguantar la respiración aumenta un 30% la intensidad de los soplos carotídeos internos, pero reduce los de la carótida externa1.

Diagnóstico diferencial de los ruidos cervicales

Además de la estenosis en la arteria carótida, se pueden escuchar ruidos cervicales en otras entidades:

• Los soplos cardíacos transmitidos a la carótida: son fáciles de diferenciar ya que son más fuertes en la región precordial3; además, los soplos cardíacos no se escuchan en la órbita y los carotídeos sí1.

• Los murmullos venosos causados por el flujo en la yugular interna (hasta en el 25% de los adultos jóvenes) que se diferencian fácilmente de los soplos carotídeos porque son más llamativos en diástole, con el paciente sentado y la cabeza echada hacia atrás, es muy raro que se escuchen con el paciente acostado y siempre desaparecen al comprimir la yugular interna ipsilateral por encima de la auscultación o al realizar la maniobra de Valsalva3.

• Situaciones en las que está aumentado el flujo vascular1,2, como el hipertiroidismo, la fiebre, la anemia, las fístulas arteriovenosas (por ejemplo, en pacientes en hemodiálisis) y otras malformaciones angiomatosas o la enfermedad de Paget craneal.

• Otras entidades son2: neoplasias intracraneales, arteriosclerosis en otras arterias (subclavia, vertebral, tronco braquiocefálico), displasia fibromuscular de la carótida interna, bucles y torceduras arteriales.

Implicaciones clínicas de los soplos carotídeos

En niños y adultos jóvenes, los soplos cervicales tienen escaso significado patológico, suelen oírse en la base del cráneo y su incidencia decrece rápidamente con la edad. A partir de los 40 años, deben considerarse patológicos2.

Los soplos carotídeos se han relacionado con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (tabla 1); no obstante, una vez descartados ruidos transmitidos y otros banales o por estados hipercinéticos, el soplo obliga a descartar la presencia de placas de ateroma con estenosis carotídea. En un 2,6% de las carótidas normales pueden escucharse soplos, pero la probabilidad de que exista estenosis se multiplica por 35 cuando el soplo está presente2. El estudio NASCET determinó que la auscultación de un soplo carotídeo tiene una sensibilidad del 63%, una especificidad del 61%, un cociente de probabilidad positivo de 1,61 y un cociente de probabilidad negativo de 0,61 para detectar una estenosis significativa (> 70%)2.

TABLA 1. Riesgo cardiovascular asociado a la presencia de soplos carotídeos

Para la confirmación de la estenosis y su cuantificación se precisa realizar alguna técnica de imagen6, siendo la ecografía Doppler la primera que se ha de realizar ya que es accesible, no invasiva y con adecuada sensibilidad y especificidad, en manos expertas, para la detección de estenosis; otras técnicas, menos accesibles y más caras, incluyen resonancia magnética nuclear, ecografía transcraneal, tomografía por emisión de positrones, y la angiografía de sustracción digital y la tomografía axial computarizada6.

El manejo de los pacientes con estenosis carotídea depende de su situación clínica. Además de controlar todos los factores de riesgo cardiovascular y antiagregar con ácido acetilsalicílico, se puede plantear la revascularización según el grado de estenosis (tabla 2).

TABLA 2. Recomendaciones para la revascularización carotídea6


*Correo electrónico: flagod@mundo-r.com">flagod@mundo-r.com

Bibliografía

1. Kurtz K. Bruits and hums of the head and neck. En: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical methods: the History, Physical and Laboratory Examinations. 3.a ed. Boston: Butterworths;1990. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK201.
2. Paraskevas K, Hamilton G, Mikhailidis D. Clinical significance of carotid bruits: an innocent finding or a useful warning sign? Neurological Research. 2008;30:523-9.
3. Sauve J-S, Laupacis A Truls O, Feagan B, Sackett D. Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA. 1993;270:2843-5.
4. Pickett CA, Jackson JL, Hermann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a prognosis indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:1587-94.
5. Pickett CA, Jackson JL, Herman BA, Atwood JE. Carotid bruits and cerebrovascular disease risk. A meta-analysis. Stroke. 2010;41:2295-302.
6. Muggal M, Khan M, DeMarco JK, Majod A, Shamoin F, Abela G. Symptomatic and asyntomatic carotid artery plaque. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;9:1315-30.