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FMC. 2014;21:390-6 - Vol. 21 Núm.07

Conducta que se ha de seguir ante un aviso de un paciente sin vida

Helena Martínez-Alcázar a

a Médico Forense. Especialista en Medicina Legal. Servicio de Patología Forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Barcelona. España.

Palabras clave

Muerte natural. Muerte violenta. Certificado de defunción.

Resumen

Cuando al médico se le notifica la defunción de un enfermo, este debe acudir al lugar y confirmar o no, el diagnóstico de muerte estableciendo si la causa es natural.

Ante una muerte violenta, debe dar aviso a la autoridad policial y/o judicial y no puede firmar el certificado.

Artículo

Puntos clave

• La muerte solo puede ser certificada por un médico.

• El médico debe explorar siempre al paciente antes de firmar el certificado de defunción.

• Establecerá los signos de muerte para asegurarse de que no se trata de un caso de muerte aparente.

• Recabará toda la información de las circunstancias previas a la muerte.

• Debe descartar la intervención de agentes externos en el desenlace de la misma.

• Si sospecha o piensa que la muerte no es natural, avisará a la autoridad policial o judicial.

• Aquellas muertes repentinas pero esperadas por los antecedentes deben ser firmadas por el médico asistencial.

• Las muertes súbitas del lactante, infanto-juveniles y de adulto requeriran intervención judicial siempre que no existan antecedentes que las justifiquen.

• Deberá evitar judicializar muertes que, aun siendo inesperadas, tienen antecedentes que las justifican.

• El hecho de no haber visitado a un paciente en tiempo relativamente cercano a la muerte o que no sea su paciente no justifica que no firme o pueda firmar un certificado de defunción.


Introducción

Todo médico está preparado para esa llamada en la que se le comunica y solicita que acuda a un domicilio o sala de hospital, porque uno de sus pacientes o una persona desconocida al parecer ha fallecido.

Debe tener en cuenta que no es un mero trámite, y que obviamente habrá la sobrecarga emocional del entorno del fallecido.

Ante toda llamada de esas características, el médico debe personarse en el domicilio o sala del centro sanitario donde presumiblemente se ha producido el fallecimiento. Esta es una cuestión que nunca puede obviarse.

Una vez en el lugar, hay que ser muy precavido y debe realizar una serie de preguntas:

1. ¿Qué ha pasado minutos, horas o días previos al fallecimiento, que actividades ha realizado previas a la muerte: ejercicio físico, comidas, altercados, peleas etc.? ¿El fallecido ha realizado algún comentario respecto a su estado físico verbalizando algún tipo de malestar?

Si no era un paciente suyo, indague o recabe información de las patologías o antecedentes patológicos conocidos o desconocidos por usted y la medicación que tomaba o que había tomado recientemente.

2. Una vez llevado a cabo todo lo anterior, y con la seguridad de que la muerte es natural debe cumplimentar el certificado médico de defunción.

Conceptos y cuestiones previas que se deben tener en cuenta

Diferenciación de tipos de muerte

Hay que establecer una diferenciación clara entre lo que se considera una muerte natural y una muerte violenta o sospechosa de criminalidad, ya que la misma tiene repercusión en el ámbito del derecho penal. Tenga en cuenta que dado que la Ley de Enjuiciamiento Criminal1 señala: "Artículo 343. "Los sumarios a que hace referencia el artículo 340 (muertes violentas o sospechosas de criminalidad) aun cuando por la inspección exterior puede presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales han de describir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias"2.

Muerte natural

Se entiende como tal aquella que es el resultado final de un proceso morboso en el que no hay participación de fuerzas extrañas al organismo. La etiología de la muerte es endógena o, cuando es exógena, como ocurre en las infecciones, debe ser espontánea. En los casos de muerte natural, el médico extiende el certificado de defunción.

Muerte sospechosa de criminalidad

Es aquella muerte que, pudiendo ser natural, se presenta bajo el signo de la sospecha y de la duda. Son aquellos casos en los que por acontecer la muerte rápidamente en una persona aparentemente sana, caso de la muerte súbita, o porque las circunstancias de lugar y tiempo impiden un diagnóstico preciso de la causa inmediata de la muerte la hacen sospechosa de criminalidad, siendo en este caso preceptivo la práctica de la autopsia. Hay que señalar que la muerte súbita no siempre es sospechosa de criminalidad, para que lo sea es necesario que se desconozca el diagnóstico, en cuyo caso se transforma en muerte judicial, y será preceptiva la autopsia.

Muerte violenta

Es aquella que se debe a un mecanismo suicida, homicida o accidental, es decir exógeno al sujeto; en estas muertes concurre la existencia de un mecanismo exógeno y/o una persona responsable del mismo, por ejemplo una muerte postraumática diferida, como el caso de una muerte por tromboembolismo pulmonar tras inmovilizacion por accidente de tráfico o en el caso de una muerte posvirus de la inmunodeficiencia humana provocada por el pinchazo con jeringilla contaminada durante un atraco.

Muerte súbita

Consideramos el concepto clínico de súbita3 definido por A. Bayés de Luna: "Desde el punto de vista clínico, lo más frecuente es considerar como muerte súbita a la que ocurre dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas. En el caso de que el paciente se haya encontrado muerto, se considera que esta es súbita si se había visto vivo en buen estado en las 24 h previas".

Muerte esperada

La que ocurre3 en sujetos en los que, por sus características en cuanto a salud o fisiológicas (edad), es "esperable" que fallezcan. Puede ocurrir que las circunstancias en las que se produce el desenlace determinen que la relación de causalidad se convierta en dudosa o sospechosa, es decir, aparecen como "relativamente esperables". Cuando son súbitas no da tiempo a que reciba asistencia médica. Cuando no lo son, en general, dará tiempo a recibir asistencia que esclarecerá la causa y que, en este caso, estará en relación con lo esperable, por lo que es más probable que se certifique la defunción. Por ejemplo: una muerte tras una neoplasia controlada en la que se esperaba esa muerte pero quizá más adelante.

Muerte inesperada

No existen antecedentes patológicos que justifiquen la muerte, no es esperable a la vista del aparente estado de salud del sujeto3. Se incluyen los casos de personas que aun teniendo síntomas no solicitan atención médica ni la reivindican a familiares; por este motivo, "nadie sospecha" ni la espera. También personas con antecedentes de entidades patológicas en las que la muerte, como desenlace final, no es frecuente o no entra dentro de la evolución normal de la enfermedad.

¿Quién puede certificar la muerte?

El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil4 establece que puede certificar "el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca al cadáver".

Por tanto, no es necesario que sea su paciente para que pueda certificar la defunción, ya que la legislacion así lo establece.

¿Cómo actuar ante una muerte en el ámbito medico asistencial?

Ante todo debe tener cautela y profesionalidad, sin miedos, ya que es el profesional médico el que sabe si está ante una muerte natural o en su defecto sospecha que han intervenido agentes externos.

1. Personarse en el lugar donde se encuentre el fallecido. Es importantísimo e ineludible.
2. Realizar un examen y una exploración exhaustivas del cadáver y su entorno.

• Observe y pregunte sobre el entorno del cadáver y si alguien lo ha movido del lugar donde ha tenido lugar el óbito.
• Si han limpiado o cambiado algo de sitio, si aprecia desorden, sangre, restos de heces o vómitos. Estas acciones se suelen hacer antes de que llegue el médico para que no vea la suciedad o si se quiere ocultar el motivo de la muerte.

Lo normal es que el difunto se encuentre en la cama o en el suelo y usted debe establecer si realmente han cesado los signos de vida y confirmar ese hecho para poder realizar el certificado de defunción.

Ante la recogida de la información de los allegados o familiares que estén con el difunto, se ha de valorar si la muerte ha sido presenciada y si el finado ha manifestado algún dolor o síntoma previo al fallecimiento.

En el supuesto de que una vez en el lugar, se encuentre ante la mínima sospecha de que esa muerte no ha sido producida por una patología, sino que han intervenido mecanismos externos para su desenlace, deberá inmediatamente ponerlo en comunicación por vía telefónica o personalmente y realizar el parte judicial. La autoridad policial deberá a su vez comunicarlo al juzgado de guardia y el médico asistencial no deberá firmar ningún certificado oficial de defunción. Será el médico forense el que deberá acudir a realizar el levantamiento del cadáver por orden judicial o acompañado de la comision judicial y proceder al traslado del cadáver a las dependencias judiciales o de los institutos de medicina legal para la realización de la autopsia para esclarecer las causas de la muerte.

Partiendo de la base de que no hay motivo alguno que nos haga sospechar de una posible muerte violenta o sospechosa de criminalidad, se procederá a realizar el examen del difunto siempre de forma sistemática empezando desde la cabeza hasta los pies, tanto en su parte anterior como posterior.

En caso de que la persona se encuentre vestida, se deberá levantar o quitar la ropa y observar todas las partes con sumo cuidado para descartar lesiones hematomas, heridas o marcas que no tengan relación alguna con la posible causa natural de la muerte.

3. Diagnosticar la muerte.

Un concepto que tiene que tener presente es el de muerte aparente, que es un estado biológico en el cual las funciones vitales de circulación y respiración llegan a su mínima expresión, siendo prácticamente imperceptibles por los métodos corrientes, lo cual da la sensación de que la persona está muerta.

El diagnóstico de la muerte se basa en:

• Signos iniciales de muerte.
• Signos tardíos de muerte.

Signos iniciales de muerte: aun después de la muerte cierta, existen grupos de células y tejidos que conservan su vitalidad por un cierto tiempo, la evolucion del cadaver pasa por varias fases, como la cromática, enfisematosa, colicuativa hasta su esqueletización.

Sin embargo, previo a la muerte de una persona, puede existir un período de transcendental importancia humana que es la fase en que el moribundo va perdiendo progresivamente sus signos vitales. Esta fase debe ser respetada y tratada de manera adecuada evitando los sufrimientos físicos y psíquicos que puedan presentarse al moribundo.

a. Valorar la suspensión de la función cardiovascular: parada cardíaca: no se notará pulso en las arterias y no se escucharán los latidos cardíacos sobre la zona del tórax. El cese de la circulación se puede evidenciar mediante dígito presion sobre la uña de un dedo y ver si vuelve su coloración habitual, sonrosada, al cesar la presión.
b. Valorar la suspensión de la función respiratoria: cese de la respiración: no se notará el movimiento del tórax ni se empañará un espejo colocado frente a nariz o boca del muerto.
c. Apariencia de muerte: ojos vidriosos y piel pálida. Las pupilas son medriáticas y sin reacción de contracción ante una fuerte luz, siendo este un factor sujeto a variabilidad y solo apreciable durante las primeras horas del fallecimiento.
d. Persistencia del pellizco efectuado en la piel del cadáver, lo que en caso de persistir la vida y la elasticidad de los tejidos desaparece casi de inmediato.

Signos tardíos o los llamados fenómenos cadavéricos: con este nombre se designan los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos bioquímicos vitales, al verse este sometido a la acción de diversas influencias (tabla 1).

TABLA 1. Esquema orientativo de los tiempos de instauración y resolución de los fenómenos cadavéricos

a. Fenómenos cadavéricos abióticos5: enfriamiento, deshidratación, livideces, hipostasis: constituyen el conjunto de modificaciones que se producen en el cadáver como consecuencia de la acción que sobre este ejercen las condiciones ambientales.

a.1. Enfriamiento cadavérico
El enfriamiento se inicia por los pies, manos y cara que están fríos 2 h después de la muerte, se extiende después a las extremidades, pecho, dorso, enfriándose finalmente el vientre, las axilas y el cuello. Los órganos abdominales profundos conservan el calor durante mucho tiempo, incluso 24 h.

En las primeras 12 h, la pérdida de calor es de 0,8 -1 ºC por hora y a razón de 0,3-0,5 ºC por cada hora en las siguientes 12 h.

En ocasiones, puede ocurrir una subida de la temperatura post mórtem, es la llamada hipertermia post mórtem. Esta situación puede darse en casos de insolación, trastornos neurológicos, muertes por convulsión como en el caso de tétanos o intoxicación por estricnina, etc. En todo caso, no se mantiene más allá de las 2 h después de la muerte.

Esta evolución del enfriamiento puede verse condicionada por diversos factores:

• Por la causa de la muerte. Las enfermedades crónicas y hemorragias dan lugar a un rápido enfriamiento. Lo mismo ocurre en las muertes por intoxicación por fósforo, arsénico y alcohol, las muertes por frío y las grandes quemaduras. En cambio, la temperatura se mantiene más tiempo en las muertes por insolación, golpe de calor, sofocación o intoxicaciones por venenos convulsivantes.
• Por las características individuales como edad, estatura, estado de nutrición, peso, etc.
• Por factores ambientales. La influencia que el medioambiente va a ejercer en la marcha del enfriamiento está en íntima dependencia con el mecanismo físico de la pérdida de calor corporal con sus 4 componentes: irradiación, conducción, convección, evaporación. Es decir, se enfriará tanto más rápidamente cuanto menor sea la temperatura ambiental y mayor la humedad, ventilación, etc.

a.2. Deshidratación cadavérica
Este proceso puede traducirse en fenómenos generales como pérdida de peso, y locales como apergaminamiento cutáneo, desecación de los músculos y fenómenos oculares, siendo estos los más llamativos y evidentes. Estos fenómenos son:

• Pérdida de transparencia de la córnea. Dependiendo de si el cadáver se encuentra con los ojos abiertos o cerrados. Suele ser evidente a las 4 h en el primer caso y a las 24 h en el segundo.
• Mancha esclerótica de Sommer-Lacher. Se inicia poco tiempo después de la muerte en forma de una simple mancha negra de contorno mal limitado que va extendiéndose después hasta adquirir una forma redondeada u oval. Aparece primero en el lado externo del globo ocular, surgiendo después otra del mismo color en el lado interno con la que puede llegar a unirse. Esta mancha no es constante.
• Hundimiento del globo ocular. A consecuencia de la evaporación de los líquidos oculares. Su aparición cronológica está condicionada a que el cadáver haya permanecido con los ojos cerrados o abiertos.

a.3. Livideces cadavéricas e hipostasis viscerales
Se producen en el momento en que la sangre queda sometida a la ley de la gravedad. Las livideces son manchas de color rojo violáceo que aparecen en la piel de la parte más declive del cadáver.

Hay que tener presente que las livideces no se forman en las zonas comprimidas (cinturón, sujetador) o en zonas de apoyo (escápula, glúteos etc.).

La evolución de las livideces suele ser la siguiente: (suponiendo que el cadáver se encuentra en decúbito supino):

• Región posterior del cuello: 20 a 45 minutos.
• Comienzan a confluir: 1 hora y 45 minutos.
• Resto del cadáver: 3 a 5 h.
• Ocupan todo el plano inferior: 10-12 h.

Hay que señalar que si el cadáver se cambia de posición, las livideces cadavéricas también lo hacen.

b. Fenómenos cadavéricos bióticos: rigidez y espasmo. Expresan los cambios de naturaleza físico-química que tienen lugar una vez producido el fallecimiento.

b.1. Rigidez cadavérica
Es un proceso químico-enzimático en el que la degradación del adenosintrifosfato en medio anaerobio produce acumulación ácida con la disminución del adenosintrifosfato muscular comenzando la rigidez.

Inmediatamente después de la muerte se produce un estado de relajación y flacidez de los músculos del cuerpo. Pero al cabo de cierto tiempo, se inicia un lento proceso de contractura muscular que se denomina rigidez cadavérica.

La rigidez evoluciona en el siguiente orden: músculos de fibra lisa, miocardio y diafragma, músculos esqueléticos.

Musculatura estriada: 3 a 6 h después de la muerte, afectando progresivamente a: músculos de la mandíbula, orbiculares de los párpados, cara, cuello, tórax, brazos, tronco y piernas.

La rigidez es completa a las 8-12 h, alcanza su máxima intensidad a las 24 h e inicia su desaparición a las 36-48 horas.

Dependiendo de la fase en que se encuentre la rigidez podremos vencerla o no.

Cambios que se producen durante el período de instauración de la rigidez:

• La rigidez del diafragma provoca expulsión del aire pulmonar originando oscilaciones de la glotis y, como consecuencia, un ruido apagado especial que ha sido llamado "sonido de la muerte".
• La pupila se dilata inmediatamente después de la muerte, volviendo luego a un estado de contracción como resultado de la rigidez del esfínter del iris.
• Al entrar en rigidez, los arrectores pilorum, se origina a menudo la conocida cutis anserina, que no debe atribuirse a un proceso vital. También ello produce la retracción del escroto y de los pezones.
• La rigidez cadavérica en las vesículas seminales puede producir la salida al exterior de líquido seminal, a veces interpretada como eyaculación agónica o post mórtem.

b.2. Espasmo cadavérico
Constituye un tipo especial de rigidez cadavérica que se manifiesta de forma instantánea y precede a la instauración de la rigidez ordinaria. El espasmo puede ser generalizado o localizado, que afecta solo a grupos musculares aislados.

Las causas más frecuentes de espasmo cadavérico son:

• Emoción extraordinaria o tensión nerviosa en el momento en que sorprende la muerte.
• Muerte por procesos convulsivantes.
• Heridas por armas de fuego que produzcan la muerte repentinamente por lesión de centros nerviosos superiores o corazón (más raramente).
• Muerte por lesiones espontáneas del sistema nervioso central.
• Fulguración por electricidad atmosférica.
• Asfixias mecánicas y sumersión.

c. Fenómenos destructores: autolisis y putrefacción. Descomposición cadavérica. Dos o 3 días después de la muerte se producen fenómenos de putrefacción de diversas sustancias corporales, comenzando, en general, por la zona del abdomen con la "típica" mancha verdosa. Este es un signo de muerte cierta, que no deberemos confundir con un hematoma.

Se deben seguir los pasos descritos anteriormente y deberá cumplimentar el certificado médico de defunción y el boletín estadístico de defunción (CMD/BED) sin tener problemas, o en su defecto el parte judicial de defuncion.

4. Rellenar el certificado médico de defunción y el boletín estadístico de defunción5-7,12.

El CMD es el documento médico-legal que acredita la muerte del fallecido y es imprescindible, junto con el BED (tabla 2) para la inscripción de la defunción en el Registro Civil, de donde pasará al Instituto Nacional de Estadística, en donde se realizan las estadísticas de mortalidad, codificando las causas de la muerte de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades.

TABLA 2. Decálogo de normas de cumplimentación del certificado de defunción

La inscripción da fe de la muerte de una persona, de la fecha, hora y lugar en que acontece. En tanto no se realiza la inscripción, no se expide la licencia para el entierro o cremación, que no tendrá lugar hasta transcurridas 24 h desde el momento de la muerte ni después de las 48 h, salvo cuando haya intervención judicial.

Casos especiales. En las situaciones de cadáver judicial, es el informe de la autopsia el que se emplea para el CMD y la inscripción en el Registro Civil.

En la sospecha de cadáver contaminado con productos radiactivos o portadores de prótesis con radioelementos artificiales, se comunicará a la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales que a su vez solicitará la intervención de la autoridad competente en materia de protección radiológica.

El CMD y el BED son un único documento que consta de 2 impresos. Las 2 primeras páginas corresponden al CMD y las 2 últimas al BED.

El médico deberá registrar los siguientes datos:

• Identificación del cadáver. El facultativo se asegurará de la identidad del sujeto, bien porque ya le es conocido de ciencia propia o mediante examen de documentación oficial (DNI, pasaporte...).
• Identificación del facultativo que expide el certificado, haciendo constar el número de colegiado.
• Data de la muerte, la hora y día en que se produjo el fallecimiento; cuando el facultativo presencia la muerte, no hay duda sobre la data, por ejemplo, en una muerte en el ámbito hospitalario. En el supuesto de que cuando lleguemos sea ya cadáver, nos basaremos en la evolución de los fenómenos cadavéricos (enfriamiento, deshidratación, livideces, rigidez cadavérica) para fijar la data y confirmar los datos que aportan los familiares. De todas formas, este es un dato que incluso para los médicos forenses es de dificil determinacion. Por tanto, no se le exige una exactitud en la misma.
• Causa inmediata13 viene determinada por la lesión, enfermedad o complicación que ha producido la muerte, se hará constar una causa única.
• Causa intermedia, estado morboso, si existiera alguno, que haya contribuido a la inmediata.
• Causa fundamental es la lesión o enfermedad que inició las alteraciones que conducen a la muerte. Se reflejará una única causa que debe tener relación etiológica o fisiopatológica con la causa inmediata con independencia del tiempo transcurrido entre una y otra.

El incumplimiento o la falsificación de datos en el CMD genera responsabilidades recogidas en el nuevo Código Penal. "El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa de 3 a 12 meses", art. 397 del Nuevo Código Penal. Ley Orgánica 10/1995.

5. Realizar un parte judicial en caso de no poder rellenar el certificado de defunción por las circunstancias que acompañaron la muerte.

Un parte es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho a la autoridad o al público.

El parte judicial de defunción se utiliza para poner en conocimiento del magistrado/juez de guardia un fallecimiento, en los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad.

La remisión al magistrado/juez es obligatoria y se fundamenta en la necesidad de poner en conocimiento de dicha autoridad cualquier fallecimiento que pueda tener un origen no natural.

La estructura del parte judicial de defunción8 es la siguiente:

• Debe quedar constancia del centro asistencial o lugar en que se ha realizado la atención.
• Nombre apellidos y número de colegiado del médico remitente.
• Fecha y hora de la asistencia prestada.
• Datos de la persona asistida: nombre, apellidos, edad y domicilio.
• Dejará constancia de la realidad del fallecimiento.
• Apartado para posibles observaciones.
• Irá dirigido siempre y exclusivamente a la autoridad judicial. Además del documento, será necesario poner en conocimiento de inmediato mediante llamada telefónica al juzgado de guardia o a la autoridad policial exponiendo la situación.

Dudas que se puedan plantear ante un fallecimiento y que no debieran ser certificadas por el médico asistencial y optar por llamar a la policía

Una vez delante del fallecido se nos pueden plantear dudas sobre si se puede firmar ese fallecimiento o en su defecto qué actitud se debe tomar; para ello, se ha de plantear la combinación del criterio de muerte esperada/inesperada con el de súbita/no súbita3 especificadas al inicio.

Exponemos casos en los que no se debe firmar el certificado de defunción11:

• Aunque existan antecedentes patológicos, el pronóstico, el curso y/o las circunstancias que rodean la muerte hacen sospechar de un proceso "no natural", de anormalidad en la evolución y desenlace final.

• Personas con patología aguda o crónica latente sin manifestaciones que permitan estudio clínico. Es la clásica muerte súbita. Ejemplos: varón de 30 años que no tiene antecedentes patológicos y que fallece súbitamente después de un partido de tenis.

• Personas en estudio médico sin resultado concluyente que fallecen sin evidenciar el proceso morboso responsable. En estos casos, es posible que por parte de alguna persona cercana al difunto se intente buscar algún tipo de responsabilidad médica en el desenlace de esa muerte.

• La denominada muerte en custodia. El fallecimiento ocurre cuando el sujeto permanece bajo la tutela o custodia de terceros, de lo que pueden derivarse problemas de responsabilidad. Ejemplos: muerte en prisión, comisaría, instituciones, centros de vigilancia, sala de espera de hospital. En el caso de ancianos que fallecen en residencias y que han tenido que ser contenidos por su inestablidad, violencia o deterioro cognitivo y fallecen como consecuencia de la inmovilizacion y no como consecuencia de la patología de base.

Es necesario especificar que este tipo únicamente tendrá trascendencia cuando realmente exista sospecha y no pueda identificarse la causa. En ocasiones, sobre todo en enfermos terminales o enfermos con patologías identificadas, filiadas, no se plantea la intervención médico-forense ya que quedan fuera de toda sospecha.

• En el caso de la muerte de ancianos de los que no se dispone de historia clínica o no realizan seguimiento médico y fallecen de forma súbita o no súbita pero siempre sin que pueda filiarse, con seguridad, la causa de la muerte.

En estos casos, no olvide que la senilidad es una causa de muerte que viene recogida en la Clasificación Internacional de Enfermedades-10.

• Cuando el sujeto fallece sin asistencia ni conocimiento de familiares o terceros, y se descubre el cadáver días después del fallecimiento. El cadáver descompuesto, de entrada, hay que considerarlo como un caso sospechoso de criminalidad.

• Las muertes violentas diferidas. Aquellas que ocurren días o semanas después de la lesión y como consecuencia de patologías directa o indirectamente relacionadas con ella. Como ejemplo de esta situacion sería la persona que tras un accidente de tráfico es trasladada a un centro hospitalario y permanece unos días allí pero fallece por las complicaciones de las lesiones sufridas por el accidente.

• Niños o lactantes en los que aunque no se evidencien signos externos de violencia y no conste patología previa, no se debe certificar la muerte.

El médico asistencial que acude al lugar del fallecimiento, si lo considera necesario, podrá ponerse en contacto con el médico forense de guardia para aquellos casos excepcionales en lo que exista alguna duda en el modo de proceder.

Asimismo, podrá requerir la colaboración de la policía que acuda al lugar para confirmar la inexistencia de elementos extramédicos sospechosos de criminalidad9,10.


Correo electrónico: 22238hma@comb.cat">22238hma@comb.cat

Bibliografía

1. Ley de Enjuiciamiento Criminal, de 14 de Septiembre de 1882, y disposiciones de reforma: Ministerio de Justicia y Boletín Oficial del Estado. Madrid, 1973.
2. Negre Muñoz MC. Acceso judicial al certificado médico de defunción: la situación en España. Gac Int Cienc Forense. 2012.
3. Galtés Vicente JI, Galarraga Alonso ME. Recomendaciones a la medicina asistencial para el abordaje de las muertes sospechosas de criminalidad. Cuadernos de Medicina Forense. 2001.
4. Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil. Disponible en: http:// www.boe.es/boe/dias/2011/07/22/pdfs/BOE-A-2011-12628.pdf.
5. Sánchez Sánchez JA. Concepto de muerte natural, violenta y sospechosa de criminalidad. Fenómenos cadavéricos y su evolución. Gac Int Cienc Forense. 2012.
6. Moreno C, Floristán Y. Seminario Nuevo Certificado de Defunción. Plan FMC SAC 2009.
7. Modelo de certificado de defunción. Disponible en: http://www.ine.es/ metodologia/t20/cues_def_09.pdf.
8. Castella-García J, Crespo-Alonso S, Font-Valsecchi G, Franch-Nadal J, Gallego-Álvarez, Vicente JI, et al. En medicina legal en atención prima-ria. Guia práctica. Edika Med;2012.
9. Acuerdo de colaboracion entre el Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social a través de la Dirección de Relaciones con la Administración de Justicia y de Osakidetza a través de las direcciones de emergencias, de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias de osakidetza en Vitoria-Gasteiz, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, 12 de enero de 2009.
10. Acuerdo de colaboración entre la Viceconsejeria de Justicia del Departamento de Justicia y Administración Pública y Osakidetza-Servico Vasco de Salud para la coordinación de actuaciones ante casos de defunción. Bilbao, 17 de febrero de 2011.
11. Subirana-Domènech M. Cuándo sospechar que una muerte no es natural. FMC. 2012:19:402-10.
12. Arimany J, Barbería E, Rodríguez JJ. El nuevo certificado de defunción. Rev Esp Med Legal. 2009;35:36.
13. Raba S, Villa Puente M, Royano Ruiz M, Ortiz Lebaniegos I, Solar Herrera A, Díez Gutiérrez A. Errores en la cumplimentación de los certificados médicos de defunción: la parada cardiorrespiratoria como causa inmediata de muerte y sus consecuencias. Revista de la SEMG. 2004;65:349-53.