FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria Suscríbase
FMC. 2015;22:502-9 - Vol. 22 Núm.09 DOI: 10.1016/j.fmc.2015.02.030

Monoartritis aguda

Alba Gómez del Pulgar a, Yanet Sánchez Gazán a, Juan José Rodríguez Alonso a,

a Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Villaviciosa de Odón. Madrid. España

Palabras clave

Artritis. Gota. Artrocentesis. Artritis séptica. Antiinflamatorios no esteroideos.

Artículo

Puntos clave

  • La principal causa de artritis en nuestro medio es la artritis por microcristales y la artritis séptica, seguida de las de origen traumático y artritis reumatoide, según las series.

  • Ante el primer episodio de monoartritis aguda, como primera medida se ha de realizar el análisis de líquido sinovial, siempre que sea posible, para llegar al diagnóstico causal.

  • Ante la mínima sospecha de artritis séptica, se debe derivar al paciente a urgencias hospitalarias, para iniciar un diagnóstico y tratamiento antibiótico empírico precoz que disminuyan la morbimortalidad de esta patología.

  • El tratamiento de las artritis inflamatorias se basa en inmovilización de la articulación, frío local y antiinflamarorios no esteroideos. Los corticoides orales o intraarticulares se reservan para los casos de intolerancia a los anteriores.

  • No se ha demostrado que la colchicina tenga mayor eficacia que los antiinflamatorios no esteroideos, y sin embargo, sí que produce mayores efectos secundarios, por lo que su uso hoy en día está limitado si los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no son eficaces.

Introducción

Las enfermedades reumatológicas son uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria, con una prevalencia del 10-40% de la población adulta1, 2. Entre las enfermedades reumatológicas se encuentran las artritis.

La artritis se define como la presencia de signos inflamatorios a nivel articular: cursa con calor, dolor, tumefacción, rubor, e impotencia funcional. Cuando la inflamación afecta a una sola articulación se habla de monoartritis; si se ven afectadas 2 o 3 áreas articulares se habla de oligoartritis, y si son más de 3, de poliartritis.

Las causas más frecuentes de monoartritis son las artritis por microcristales y la artritis séptica, seguidas de las de origen traumático, artritis reumatoide u osteoartritis según las diferentes series3, 4. Por su gravedad, la artritis séptica requiere de un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que el retraso al iniciar el tratamiento o una inadecuada actuación pueden conducir a un daño articular irreversible con una tasa de mortalidad del 11%5.

Se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con la artritis traumática o postraumática, en la que siempre existirá un antecedente traumático (tabla 1).

Tabla 1. Causas de monoartritis

Causas frecuentes
Enfermedades por depósito de cristales o microcristalinas (17-21%)
Gota
Condrocalcinosis
Hidroxiapatita
Artritis sépticas (8-27%)
Bacterianas
Gonocócicas
Tuberculosas
Osteoartritis (5-17%)
Traumatismo o sobreuso
Necrosis ósea avascular (2%)
Causas poco frecuentes
Sinovitis pigmentada vellonodular
Amiloidosis
Oteoartropatía hipertrófica
Fiebre mediterránea familiar
Enfermedad de Behçet
Micobacterias atípicas
Borrelia (enfermedad de Lyme)
Otras causas
Lesiones de estructuras intraarticulares
Meniscos, ligamentos, cuerpos libres
Osteocondritis disecante
Hemartrosis
Coagulopatía (hemofilia)
Tratamiento anticoagulante
Enfermedad de Charcot
Distrofia simpaticorrefleja
Reumatismo palindrómico
Enfermedad de Paget
Tumores óseos
Osteocondromatosis sinovial
Enfermedades que ocasionalmente se presentan como monoartritis
Artritis reumatoide (11-16%)
Artritis reactivas (2-19%)
Artritis psoriásicas (5%)
Artritis virales
Lupus eritematoso generalizado (7%)
Artritis reumatoidea juvenil
Causa desconocida (16-36%)

Adaptado de Lingling MA(5:AMF).

Orientación diagnóstica Historia clínica

Las formas inflamatorias de artritis se caracterizan por presencia de calor, dolor, tumefacción, rubor y rigidez prolongada, más acusada por las mañanas o después de un período de inactividad, y mejoran con el movimiento. La artritis inflamatoria se asocia con frecuencia con síntomas sistémicos como fiebre o malestar general.

El comienzo suele ser agudo, de varias horas a 2 días, y es típico de la mayoría de las formas de artritis inflamatoria (en particular, de la artritis bacteriana y de la sinovitis por cristales)5,6 (figura 1, figura 2).

Algoritmo diagnóstico de artritis aguda.AP: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; CPPD: condrocalcinosis; Fxs: fracturas; Txs: traumatismos.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de artritis aguda.AP: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; CPPD: condrocalcinosis; Fxs: fracturas; Txs: traumatismos.

Algoritmo diagnóstico cuando el líquido sinovial no es diagnóstico o no es posible.EA: espondilitias anquilosante; AP: artritis psoriásica; Sd: síndrome; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; AR: artritis reumatoide; ANCA: anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos y monocitos; ENA: antígeno extraíble del núcleo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; RM: resonancia magnética.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico cuando el líquido sinovial no es diagnóstico o no es posible.EA: espondilitias anquilosante; AP: artritis psoriásica; Sd: síndrome; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; AR: artritis reumatoide; ANCA: anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos y monocitos; ENA: antígeno extraíble del núcleo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; RM: resonancia magnética.

Anamnesis y exploración

En la anamnesis se debe incluir antecedentes personales, localización y características del dolor (mecánico o inflamatorio), factores desencadenantes (consumo de alcohol, infecciones concomitantes, fármacos, etc.), tiempo de evolución y síntomas extraarticulares: fiebre, síndrome constitucional, síntomas oculares, alteraciones cutáneas... (tabla 2).

Tabla 2. Manifestaciones sistémicas

Fiebre: artritis séptica, endocarditis bacteriana, brucelosis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, infecciones víricas, artritis microcristales…
 
Diarrea: artritis reactivas (síndrome de Reiter), artropatía asociada a EII, enfermedad de Whipple
Hepatomegalia/esplenomegalia: LES, AR (síndrome de Felty), endocarditis bacteriana
Manifestaciones cutáneo-mucosas
Aftas orales: LES, enfermedad de Beçhet, artritis reactivas (síndrome de Reiter), artropatía asociada a EII
Aftas genitales: enfermedad de Beçhet
Erupción malar: LES
Psoriasis: artropatía psoriásica
Onicopatía: artropatía psoriásica, artritis reactiva (síndrome de Reiter)
Pioderma gangrenoso: AR, artropatía asociada a EII
Balanitis circenada y queratodermia blenorrágica: artritis reactivas (síndrome de Reiter)
Púrpura palpable: vasculitis
Púrpura en los pliegues cutáneos y equimosis: amiloidosis
Nódulos subcutáneos: AR, LES, fiebre reumática
Tofos: gota
Eritema marginado: fiebre reumática
Pústulas hemorrágicas: artritis gonocócica
Fotosensibilidad: LES
Eritema nodoso: sarcoidosis, enfermedad de Beçhet, artropatía asociada a EII
Patergia: enfermedad de Beçhet
Lesiones en los pulpejos de los dedos: vasculitis, endocarditis (nódulos de Osler)
Dactilitis o “dedo en salchicha”: espondiloartropatías
Manifestaciones oculares
Uveitis: espondiloartropatías, enfermedad de Beçhet, sarcoidosis, artritis crónica juvenil, policondritis recidivante
Epiescleritis o escleritis: AR, policondritis recidivante
Conjuntivitis: AR, espondiloartropatías, síndrome de Sjögren, policondritis recidivantes
Manchas de Roth: endocarditis bacteriana
Xeroftalmia: síndrome de Sjögren
Manifestaciones cardíacas
Pericarditis: LES, AR
Soplo cardíaco: endocarditis bacteriana, fiebre reumática
Manifestaciones pulmonares
Pleuritis: LES, AR
Nódulos pulmonares: AR, granulomatosis de Wegener
Adenopatías hiliares: sarcoidosis

AR: artritis reumatoide; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; LES: lupus eritematoso sistémico.

Dentro de la exploración física esta se debe iniciar con el control de la articulación afecta: inspección, palpación y valoración de la movilidad articular, que normalmente cursa con enrojecimiento, calor, tumefacción y discapacidad funcional (figura 3). Después en la exploración general, se examinarán otras articulaciones anómalas y se buscará la existencia de manifestaciones sistémicas (tabla 3).

Artritis gotosa de muñeca derecha.

Figura 3. Artritis gotosa de muñeca derecha.

Tabla 3. Características del líquido sinovial A

Característica Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico Hemorrágico
Volumen (ml) en rodilla < 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml
Aspecto Transparente Transparente Traslúcido-opaco Opaco Sanguinolento
        Purulento Achocolatado
Color Claro Amarillo Amarillo verdoso Amarillo Rojo
Leucocitos/mm3 < 200 200-2.000 2.000-10.0000 > 10.000 200-2.000
PMN (%) < 25 < 25 > 50 > 75 50-75
Tinción gram y cultivo Negativo Negativo Negativo A menudo positivo Negativo
Proteínas totales (g/dl) 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6
LDH (comparado con niveles en sangre Muy bajo Muy bajo Alto Variable Similar
Glucosa (% sangre) 95-100 95-100 75 < 50 95-100

LDH: lactato deshidrogenasa; PMN: polimorfonucleares.
Adaptado de Guzman Úbeda MA, et al.

Pruebas complementarias

El estudio diagnóstico más importante es el análisis del líquido sinovial por artrocentesis (siempre que sea posible), especialmente cuando se sospecha que sea séptica o por microcristales. Los valores que se han de incluir serán bioquímica, cristales, gram y cultivo. Según la etiología de la monoartritis, se obtendrán distintos resultados (tabla 3).

Inicialmente, también se realizará analítica con:

  • Hemograma: la presencia de leucocitosis orienta hacia la artritis séptica, aunque su ausencia no la descarta.

  • Bioquímica: función renal, hepática y acido úrico, aunque la hiperuricemia es bastante frecuente, solo un 20-30% de los casos desarrollarán gota; además, en el contexto de un ataque agudo de gota los valores pueden ser incluso normales.

  • Determinación de velocidad de sedimentación globular: es la prueba más utilizada en la práctica clínica para valorar una inflamación. Es recomendable realizarla, ya que permite separar las afecciones de origen inflamatorio de las de origen mecánico y seguir la evolución de ciertas enfermedades.

  • Determinación de PCR: es más sensible para la inflamación que la velocidad de sedimentación globular7 y además los valores se correlacionan con la intensidad de la inflamación y con la secuencia temporal, por ello es el mejor parámetro para control y seguimiento.

En los casos en que se sospeche enfermedad reumatológica como causa de la monoartritis, se puede ampliar el estudio con pruebas más específicas que ayuden al diagnóstico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, HLA-B27...).

La radiología simple debe realizarse en la articulación afecta y en ocasiones también es preciso realizar de la contralateral. Su utilidad es limitada en las fases iniciales ya que solo se visualizará un aumento de las partes blandas, pero ayudará a descartar posibles fracturas, tumores óseos, osteomielitis, osteonecrosis o artrosis.

La ecografía sirve para la confirmación de derrame sinovial, presencia de sinovitis y facilitación de la evacuación del líquido para su posterior análisis. La resonancia magnética se va a reservar para los casos de artritis persistentes de etiología no filiada o en artritis sépticas que puedan requerir cirugía.

Causas de monoartritis

Pueden consultarse en la tabla 1.

Artritis por microcristales Gota

Es la más prevalente (1%). Se produce por depósito de cristales de urato monosódico y afecta sobre todo a varones, mayores de 40 años y en mujeres posmenopáusicas.

En la gran mayoría de los casos (80%), el ataque inicial de gota afectará a la primera articulación metatarsofalángica del pie o la rodilla, de forma que si se inicia en el tobillo, tarso, muñeca o dedos, se deben contemplar otros diagnósticos, ya que estas articulaciones son más propias de brotes posteriores.

En las últimas décadas se ha visto una incidencia mayor en la población mayor de 65 años debido a las enfermedades crónicas concomitantes que se relacionan con la hiperuricemia.

Los factores desencadenantes del ataque agudo son: transgresiones dietéticas (alimentos ricos en purinas: carnes, mariscos, etc.), ingesta de alcohol (sobre todo la cerveza), fármacos: diuréticos, ácido acetilsalicílico en dosis bajas (en dosis altas facilita la excreción de ácido úrico), citotóxicos, ciclosporina, etambutol, traumatismos físicos y psíquicos, microtraumatismos repetidos, cirugía (30% de los gotosos pueden sufrir una crisis después de una intervención quirúrgica), bajas temperaturas, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, síndrome metabólico e insuficiencia cardíaca, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, etc.

Condrocalcinosis (pseudogota)

Se produce por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Clínicamente es muy similar a la gota, aunque es más frecuente en mujeres y afecta sobre todo a los hombros, caderas, codos, rodillas y muñecas. Puede acompañarse de fiebre y es autolimitada.

Se desencadena por factores estresantes: traumatismos, cirugía, procesos intercurrentes, como infarto agudo de miocardio, etc.

Artritis séptica

Es el tipo de monoartritis aguda que se debe descartar en primer lugar, dado que es la forma más agresiva, con mayor potencial destructivo y mayor morbimortalidad. Clínicamente suele existir fiebre, dolor intenso (aun en reposo) y signos inflamatorios evidentes.

Los factores predisponentes son: edad > 80 años, diabéticos, cirrosis hepática, insuficiencia renal, inmunodeprimidos, adictos a drogas por vía parenteral, neoplasias, cirugías articular reciente, infiltración intraarticular con corticoides, alcoholismo, portadores de prótesis articular y existencia de infecciones de la piel locorregionales o úlceras.

Normalmente afecta a grandes articulaciones, como cadera y rodilla, aunque en adictos a drogas por vía parenteral pueden verse afectadas otras no habituales, como la esternoclavicular, el manubrio esternal o las sacroilíacas (tabla 4).

Tabla 4. Gérmenes implicados en artritis séptica según características del paciente

Características del paciente Gérmenes
< 3 meses de edad S. aureus, enterobacterias
3-6 meses de edad S. aureus, H. influenzae, Streptococcus
Adultos sin contactos sexuales de riesgo S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas
Adultos con contactos sexuales de riesgo Gonococo
Mecanismo de inoculación directa S. epidermidis, S. aureus, enterobaterias
VIH Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans, Salmonella, U. Urealyticum y Campilobacter fetus
Portador de prótesis S. epidermidis, S. aureus

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Artritis reactiva

Se debe pensar en ella cuando el paciente ha presentado una infección gastrointestinal previa (Salmonella, Shigella y Yersinia) o genitourinaria (Clamydia, Urea plasma, Urea liticum), tras un período de latencia < 30 días. Suele acompañarse de fiebre, afectar sobre todo a varones y presentar manifestaciones extraarticulares como úlceras orales, conjuntivitis, uretritis o queratodermia hemorrágica.

Artritis reumatoide

Un pequeño porcentaje de los casos puede debutar con una monoartritis, aunque suele evolucionar posteriormente a la forma clásica de poliartritis crónica, simétrica y erosiva. Suele acompañarse de astenia y artralgias o artritis previas que han pasado desapercibidas.

Artropatía neuropática (Charcot)

Puede presentarse como monoartritis subaguda o crónica en la rodilla, el tobillo o el pie en pacientes diabéticos con neuropatía periférica y pérdida de la sensibilidad; la radiología es generalmente patognomónica.

Reumatismo palindrómico

Suelen presentar una clínica muy similar a un ataque de gota aguda (inicio súbito, con intenso dolor y tumefacción), que se autolimita en horas o días. En un 30-40% de los casos evolucionarán a AR.

Osteoartritis

Se trata de la inflamación aguda de una articulación con diagnóstico previo de artrosis. La articulación afecta más frecuente es la rodilla. Como desencadenante más habitual está la sobrecarga de la articulación.

Tratamiento Medidas generales

  • Inmovilización de la articulación en posición funcional, durante los primeros días, con movilización precoz para evitar rigidez.

  • Frío local.

  • Antiinflamatorios no esteroideos, cualquier fármaco de este grupo es eficaz, por lo que la elección se basará teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular y hemorrágico del paciente. Habrá mayor eficacia cuanto antes se inicie el tratamiento (preferentemente en las primeras 12-24 h).

Específico Artritis gotosa

En atención primaria se debe conocer su manejo agudo (así como la prevención de nuevos ataques), dada su alta prevalencia:

1. Antiinflamatorios no esteroideos: son los fármacos más comúnmente utilizados y considerados en la actualidad el tratamiento de elección para el control de los síntomas y signos inflamatorios durante los ataques agudos de gota, ya que presentan una eficacia similar a la de la colchicina con la aparición de un menor número de efectos secundarios. Cualquier antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (sin diferencias en cuanto a eficacia entre inhibidores de la ciclooxigenasa 2 y AINE no selectivos), en dosis máxima ajustada a su ficha técnica presumiblemente inhibirá una crisis gotosa aguda.

2. Colchicina: hoy día su uso se ha visto limitado a los casos en que los AINE no han resultado efectivos, ya que a igual eficacia presentan muchos más efectos secundarios.

3. Glucocorticoides: el uso de glucocorticoides sistémicos o intraarticulares es aceptado como tratamiento alternativo para pacientes con intolerancia a los AINE y colchicina, con insuficiencia renal o hepática, episodios previos de fracaso renal inducidos por AINE, antecedentes de hemorragia digestiva significativa o sangrado activo, o presencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

La prednisona es el corticoide más usado por vía oral y la triamcinolona, combinada o no con un anestésico local como lidocaína, es la opción preferida para las infiltraciones intraarticulares.

4. Corticotropina: el tetracosáctido puede emplearse por vía intramuscular en dosis única en los casos en que exista contraindicación para el empleo del resto de fármacos al uso.

Artritis séptica

Son verdaderas emergencias médicas, que siempre requerirán ingreso para tratamiento y manejo.

Se realizará a diario drenaje y lavado articular, además del tratamiento antibiótico (empírico en función del resultado del gram) (tabla 5) y las medidas generales.

Tabla 5. Tratamiento empírico antimicrobiano de artritis séptica en adultos

Presencia de gérmenes en la tinción gram
Tinción gram Antibióticos de elección Antibióticos alternativos
Cocos grampositivos Coxacilina 2 g/4 h iv. o cefazolina 2 g/8 h iv.
+/-
Gentamicina 3-5 mg/kg/24 h iv. o im. durante los primeros 3-5 días
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv. o linezolid 600 mg/12 h iv./vo. daptomicina 6-10 mg/kg/día iv.
+/-
Gentamicina 5-7 mg/kg/día (iv./im.) durante los primeros 3-5 días
Cocos gramnegativos Ceftriaxona 1 g/24 h iv/im. o cefotaxima 1 g/8 h iv. Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h iv. o 750 mg/12 h vo. o levofloxacino 500 mg/24 h iv/vo.
Bacilos gramnegativos Ceftriaxona 2 g/24 h iv./im. o cefotaxima 2 g/8 h iv.
Amikacina 15 mg/24 h im./iv. durante los primeros 3-5 días
Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h iv. o 750 mg/12h vo. + amikacina 15 mg/kg/24 h im./iv. 3-5 días o monoterapia con tigeciclina 100 mg iv. seguidos de 50 mg/12 iv.
Ausencia de microorganismo visibles en la tinción gram o imposibilidad de efectuarla    
Adolescentes y adultos sexualmente activos Cloxacilina 2 g/4 h iv. + ceftriaxona 1-2 g/24 h iv./im. o cefotaxima 1-2 g/8 h iv. Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv. o linezolid 600 mg/12 h iv./vo. o daptomicina 6-10 mg/kg/día iv.
+
Amikacina 15 mg/kg/24 h im/iv. o ciprofloxacino 400 mg/ 8-12 h iv. o 750 mg/12 h vo.

im: intramuscular; iv.: intravenoso; vo: vía oral.

Criterios de derivación

  • Sospecha de artritis séptica o afectación del estado general o fiebre elevada8.

  • Presencia de gran derrame articular y/o afectación articular.

  • Monoartritis no diagnosticada.

  • Sospecha de poliartritis.

  • Ante sospecha de tumor óseo, es necesaria la valoración preferente por traumatología9.

  • Enfermedad subyacente (insuficiencia renal, cardíaca o hepática) o tratamiento concomitante que dificulte el manejo terapéutico ambulatorio.

  • Fracaso en la realización de la artrocentesis, falta del dominio de la técnica o carencia de dispositivos para el procesamiento de la muestra o articulaciones de acceso difícil (caderas y sacroilíacas) para artrocentesis.

Errores frecuentes

  • Es importante resaltar que los niveles de ácido úrico normales no descartan el diagnóstico de gota, ya que estos se reducen durante el ataque de gota y puede, por lo tanto, existir gota sin hiperuricemia.

  • No se debe tratar una artritis como traumática sin comprobar mediante la historia clínica detallada que ha existido un antecedente traumático cuyo mecanismo se corresponde con la inflamación de la articulación afectada.

  • No se debería iniciar tratamiento de forma empírica para el primer episodio de gota sin realizar previamente una artrocentesis que confirme el diagnóstico.

  • No se debe asociar alopurinol en el ataque agudo de gota, ya que podría agravar la artritis; si el paciente ya estaba en tratamiento con este, no se debe retirar. Se recomienda prescribirlo, al menos, 1 o 2 semanas después de resuelta la inflamación.

Recibido 15 Abril 2014
Aceptado 23 Febrero 2015

Autor para correspondencia. alonso6593@gmail.com

Bibliografía

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