FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria Suscríbase
FMC. 2017;24:88-90 - Vol. 24 Núm.02 DOI: 10.1016/j.fmc.2016.01.012

Muerte súbita del lactante

Gisela Viaplana Bartolí a,

a ABS Canet de Mar. Barcelona. España

Palabras clave

Síndrome de la muerte súbita del lactante. Factores de riesgo.

Artículo

Puntos clave

  • Los lactantes deben ser colocados en posición supina durante el sueño.

  • Hay que evitar la exposición al tabaco antes y después del nacimiento.

  • Se recomienda compartir habitación sin compartir la cama.

  • Se recomienda retirar la ropa de cama blanda durante el sueño.

  • Se debe promover la lactancia materna.

  • Se debe recomendar vacunar a los lactantes.

Definición

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como “la muerte de un niño menor de un año, que ocurre durante el sueño y que permanece sin explicación después de la realización de una minuciosa investigación post mortem, que incluye la práctica de una autopsia, examen del lugar de fallecimiento y revisión de historia clínica”.

Actualmente, el SMSL es una de las principales causas de muerte en los niños de entre un mes y un año de edad en los países desarrollados1, y en aproximadamente el 60-80% de las muertes no se encuentra la causa.

Gracias a los avances y la investigación, muchas muertes antes etiquetadas como SMSL se ha demostrado que son debidas a otras causas. Así pues, se ha producido un descenso de las muertes por SMSL a expensas de otras causas de muerte, como la asfixia accidental, la cual, sin ir más lejos, ha cuadruplicado su tasa en los últimos años2.

Etiopatogenia

A pesar de las múltiples investigaciones, los mecanismos fisiopatológicos del SMSL siguen sin conocerse. La gravedad en esta entidad básicamente radica en que siempre llegamos tarde; por lo tanto, los esfuerzos deben centrarse en conocer sus mecanismos etiopatogénicos y factores de riesgo.

El avance más relevante fue descubrir la relación del SMSL con la posición en decúbito prono durante el sueño. Exis- ten múltiples trabajos que han demostrado el descenso en la incidencia de SMSL a raíz de la disminución de la prevalencia de dormir en decúbito prono. Por este motivo, se inició en los años noventa del pasado siglo la campaña “ponle a dormir boca arriba” a nivel nacional e internacional, que supuso un descenso del 50% en la incidencia de SMSL en el 20063.

Se considera que la etiología del SMSL es multifactorial y una de las teorías más difundidas para explicarlo es la del triple riesgo de Filiano y Kidnney4 según la cual la muerte del lactante se produciría por la coincidencia de tres circunstancias (figura 1):

  • 1. Un lactante vulnerable.

  • 2. Un periodo crítico de desarrollo entre los 2-4 meses de vida.

  • 3. Un factor extrínseco desencadenante que en el lactante vulnerable actúa como desencadenante.

Hipótesis del triple riesgo.SMSL: síndrome de la muerte súbita del lactante.

Figura 1. Hipótesis del triple riesgo.SMSL: síndrome de la muerte súbita del lactante.

Los factores de riesgo se dividen en intrínsecos (los que afectan a la susceptibilidad), como son los genéticos, la raza afroamericana, el sexo masculino, la prematuridad, la exposición materna prenatal al tabaco o al alcohol, y los extrínsecos (los que aumentan el riesgo de SMSL en un niño vulnerable), como son la posición en decúbito prono o lateral para dormir, cubrir la cabeza, dormir en colchones blandos, en un sofá o parque infantil, ropa de cama blanda, el tabaquismo materno, el colecho y las infecciones respiratorias del tracto superior.

Las campañas de prevención del SMSL se han de dirigir hacia intervenciones en los factores extrínsecos, puesto que son los que podemos modificar (tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo

Factores de riesgo con predisposición genética
Etnia afroamericana
Nivel socioeconómico bajo
Género masculino
Mutaciones genéticas
• En la respuesta inflamatoria
• Gen NOS1
• Disfunción en el tronco del encéfalo
• Errores innatos del metabolismo (déficit de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media)
• Canalopatías cardíacas (síndrome del QT largo, Qt corto y síndrome de Brugada)
• Polimorfismos en el gen FMO3
Factores de riesgo con influencia prenatal
Madre fumadora
Controles prenatales inadecuados
Abuso de drogas
Madre multípara con intervalos entre embarazos menores de un año
Abuso de alcohol durante el embarazo
Obesidad materna
Madre adolescente
Anemia materna
Factores de riesgo posnatales
Estacionalidad (meses fríos)
Infecciones respiratorias de vías altas
Bajo peso al nacimiento
Exposición del humo del tabaco
Dormir en decúbito prono
Alimentación con fórmula adaptada
Temperatura de la habitación elevada o baja
Exceso de ropa de cama, colchón blando y peluches en la cuna
Colecho con padres o hermanos, especialmente si se acompaña de tabaquismo, ingesta de alcohol o drogas
Dormir en un sofá
Edad entre 2 y 4 meses de vida
Prematuridad

El abordaje del SMSL ha de ser multidisciplinar y multicéntrico; por este motivo, se creó el Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante5.

Gracias a los protocolos de autopsia y de escenario de la muerte se pueden identificar cada vez más causas de SMSL. Entre ellas, la más frecuente es la asfixia accidental, pero también se han detectado anomalías congénitas, lesiones, infecciones o defectos metabólicos.

La reducción de riesgos

Desde la atención primaria es primordial abordar estrategias de reducción de riesgos de SMSL. Estas deben centrarse en eliminar los factores de riesgo asociados:

Posición del sueño. Los padres colocan al bebé en decúbito prono por miedo a que realice una aspiración si vomi- ta y consecuentemente se ahogue, sobre todo cuando tiene reflujo gastroesofágico. Puede ser útil explicarles que las vías respiratorias del bebé tienen mecanismos protectores (como el reflejo nauseoso, que a menudo es mal interpreta- do como asfixia), que evitará la aspiración. De hecho, varios estudios han demostrado que dormir en decúbito supino no conlleva más riesgo de aspiración, incluso en los bebés con reflujo gastroesofágico2.

Además, los bebés tienen menos probabilidad de despertar cuando están en posición de decúbito prono; los despertares en un bebé no deben ser interpretados como indeseables pues es una respuesta protectora.

Compartir la cama. La Academia Americana de Pediatría (APP) refiere que el colecho no es seguro, sobre todo porque hay riesgos asociados, tales como la fatiga parental, que no se pueden controlar. Recomienda que los bebés duerman en la misma habitación de los padres, pero sin compartir la cama. Esta medida disminuye el riesgo de SMSL en un 50% y permite la vigilancia del bebé y el fácil acceso para la alimentación sin exponerlo a riesgos.

El riesgo de muerte súbita en el colecho aumenta sobre todo en los tres primeros meses de vida o si hay prematuridad/bajo peso al nacer. Hay unas situaciones que son especialmente peligrosas en el colecho2:

  • Lactantes menores de 3 meses de edad, independientemente de si los padres son fumadores.

  • Uno o ambos padres son fumadores.

  • Dormir en sofás, sillones, camas de agua (o superficies muy blandas).

  • Presencia de almohadas o mantas.

  • Múltiples personas en la cama (aparte de los padres).

  • Cuando la persona que comparte la cama con el bebé no es el padre o la madre.

  • Cuando la persona que comparte la cama con el bebé ha consumido alcohol, medicamentos estupefacientes o drogas.

Cuna y ropa de cama. Las mantas, almohadas y la ropa de cama blanda aumentan el riesgo de SMSL y asfixia hasta 21 veces, en particular cuando el bebé está en decúbito prono2. Por lo tanto, la APP recomienda que duerman sobre una superficie firme y sin ningún tipo de ropa de cama blanda o suelta en su cama. En un reciente estudio se ha concluido que las almohadas utilizadas para crear barrera y evitar caídas o los cojines parachoques para proteger al bebé de los barrotes presentan un riesgo ampliamente superior de asfixia que los beneficios potenciales de la prevención de lesiones para los que están diseñados6.

Lactancia materna. Un metaanálisis ha demostrado el efecto protector de la lactancia materna para el SMSL, que es mayor cuando la lactancia es exclusiva7. Las razones de esta protección serían la disminución de las enfermedades infecciosas y los beneficios inmunológicos. Además, estos estudios demuestran que los bebés amamantados con lactancia materna se despiertan más que los bebés alimentados con fórmula. Se recomienda poner al lactante en su cuna una vez haya finalizado la alimentación. Se desaconseja amamantar en sofás o sillones si hay posibilidad de quedarse dormido.

Chupetes. Un metaanálisis encontró una disminución del riesgo de SMSL asociado al uso del chupete8. Aunque el mecanismo de acción es desconocido, se ha visto que el uso del chupete altera los umbrales de excitación o respuestas autonómicas durante el sueño. La disminución del riesgo persiste incluso cuando el chupete se cae de la boca del bebé al quedarse dormido. Asimismo, ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el uso del chupete no interfiere en la duración de la lactancia si el chupete se introduce después de las 4 semanas de vida o cuando la lactancia esté bien establecida.

Así pues, se recomienda que el uso del chupete sea alentado como una estrategia de reducción del riesgo de SMSL.

Ventilación. Actualmente no existe una recomendación a favor o en contra del uso del ventilador como una estrategia de reducción del riesgo de SMSL.

Coberturas. Es habitual envolver a los bebés en mantas para que se sientan arropados y cojan el sueño. La APP no ha hecho ninguna recomendación a favor o en contra sobre este tema. Aunque recomienda que el envolvimiento no sea muy fuerte, pues puede reducir la capacidad pulmonar residual funcional del bebé y pueden exacerbar la displasia de cadera si estas se mantienen en extensión y aducción. Por el contrario, si está demasiado suelto podría cubrir la cabeza y provocar asfixia o incluso estrangulación. Y nunca deben ser colocados en decúbito prono o de costado2.

Vacunas. Aunque hay una relación temporal entre las inmunizaciones y el SMSL (la máxima incidencia es entre los 2 y 4 meses de vida), no hay datos que sugieran una relación causal. De hecho, varios estudios de casos y controles han de- mostrado un efecto protector de las vacunas para el SMSL. Un metaanálisis reciente encontró que la inmunización disminuyó el riesgo de SMSL en un 46%9.

Educación y salud: mensajes. Aunque la campaña “ponle a dormir boca arriba” fue muy exitosa en su momento, hoy en día el 25% de los niños siguen durmiendo en posiciones no supinas. Muchos padres no conciben que una intervención específica pueda proteger contra una entidad para la que se desconoce la causa. Además, es importante que todos los profesionales seamos unánimes y coherentes en las recomendaciones.

Un tema importante a discutir es el papel de los medios de comunicación. Un estudio encontró que el 36% de las imágenes de niños que duermen y el 64% de las imágenes de los niños en las revistas dirigidas a mujeres en edad fértil estaban retratados en entornos y posiciones de sueño no seguras10.

Errores que evitar

El colectivo profesional debería evitar dar mensajes contradictorios referente a los factores de riesgo para el SMSL.

Bibliografía

1. Izquierdo MI, Zorio E, Molina P, Marín P. Grupo de Trabajo de Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría. 3. ª ed. Madrid: Asociación Española de Pediatría;2013.
2. Moon RY, Fu L. Sudden infant death syndrome: An Update. Pediatr Rev. 2012;33:314.
3. Moon RY, Horne RS, Hauck FR. Sudden infant death syndrome. Lancet. 2007;370:1578-87.
4. Filiano JJ, Kinney HC. A perspective on neuropathologic findings in victims of sudden infant death syndrome: the tripler-risk model. Biol Neonate. 1994;65:194-7.
5. Camarasa Piquer F. Grupo de trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría. Madrid: Asociación Española de Pediatría;1996.
6. Yeh ES, Rochette LM, Mckenzie LB, Smith GA. Injuries associated with cribs, playpens, and bassinets among young children in the US, 1990-2008. Pediatrics. 2011;127:479-86.
7. Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO, Moon RY, Vennemann MM. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Pediatrics. 2011;128:103-10.
8. Mitchell EA, Blair PS, L’Hoir MP. Should pacifiers be recommended to prevent sudden infant death syndrome?. Pediatrics. 2006;117:1755-8.
9. Vennemann MM, Höffgen M, Bajanowski T, Hense HW, Mitchell EA. Do immunisations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. Vaccine. 2007;25:4875-9.
10. Joyner BL, Gill-Bailey C, Moon RY. Infant sleep environments depicted in magazines targeted to women of childbearing age. Pediatrics. 2009;124:e416-22.