FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria
FMC. 2014;21:343-6 - Vol. 21 Núm.06

Sarampión

Eduardo Vara Robles a

a Médico Pediatra. Equipo de Pediatría. CAP Pare Claret. Barcelona. España.

Palabras clave

Sarampión. Epidemiología. Prevención. Diagnóstico. Tratamiento.

Resumen

El sarampión es una virasis de transmisión respiratoria cuya incidencia ha repuntado paralelamente a la disminución de las tasas de vacunación. El riesgo de complicaciones y la ausencia de tratamiento específico obligan a insistir en la prevención de esta enfermedad potencialmente erradicable.

Artículo

Puntos clave

• La principal causa del actual aumento de casos de sarampión en Europa es la disminución en la cobertura vacunal, ya que la contagiosidad del virus causante es del 90% en personas no vacunadas.

• Las manchas de Koplik, en la mucosa bucal opuesta a los molares, se consideran patognomónicas y aparecen con los síntomas iniciales (fiebre, rinorrea, conjuntivitis...), entre 1 y 4 días antes del exantema morbiliforme típico.

• El sarampión puede ser una enfermedad mortal en 1-10 de cada 10.000 casos, siendo la traqueítis la causa más frecuente en lactantes y la neumonía de células gigantes en pacientes de mayor edad.

• El sarampión puede producir complicaciones neurológicas graves, como la encefalitis sarampionosa (1-3/1.000 casos) de curso agudo y la panencefalitis esclerosante subaguda (7/1.000.000 casos), muy grave y de aparición tardía, hasta 5 o 15 años después.

• No existe un tratamiento específico contra el sarampión, por lo que resulta fundamental la prevención primaria mediante la vacunación o la profilaxis postexposición mediante la vacuna (hasta 72 h después en mayores de 6 meses) o inmunoglobulina polivalente (hasta 6 días después en menores de 6 meses o en personas en las que esté contraindicada la vacunación).


Epidemiología

El sarampión es una enfermedad exantemática causada por un virus del género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae. Se transmite por vía respiratoria o conjuntival y su contagiosidad (3 días antes de la erupción cutánea típica hasta 4-6 días después de su desaparición) ronda el 90% en no vacunados1. Por este motivo, y paralelamente a la disminución de las tasas de vacunación, su incidencia en Europa ha ido aumentando en los últimos años, habiéndose observado 2,54 casos por 100.00 habitantes en España a lo largo de 2012. En el ámbito mundial, se estima que de 2000 a 2012 podrían haberse prevenido 13,8 millones de muertes con la vacuna del sarampión2.

Clínica

Tras la incubación asintomática, que puede durar de 4-12 días, el paciente presenta un cuadro de vías altas, incluyendo fiebre alta, tos, rinorrea y conjuntivitis. En esta fase, 1-4 días antes de aparecer el exantema típico, es cuando pueden observarse las famosas manchas de Koplik (fig. 1), blancas con centro azulado, en la mucosa de la cara interna de las mejillas, aunque también pueden aparecer en pliegues conjuntivales y en mucosa vaginal. Estas manchas se consideran patognomónicas de la enfermedad, pero su aparición resulta fugaz, durando unas 24-48 h1.

Figura 1. Manchas de Koplik en mucosa bucal. Centers for Disease Control and Prevention of United States Department of Health and Human Services.

Figura 1. Manchas de Koplik en mucosa bucal. Centers for Disease Control and Prevention of United States Department of Health and Human Services.

El exantema morbiliforme característico (fig. 2) aparece de 1-4 días tras el cuadro catarral, habitualmente es pruriginoso, comienza en zona retroauricular y, de allí, se extiende a frente, cara y al resto del cuerpo de manera descendente y afectando a palmas y plantas. En un inicio, las lesiones son puntiformes, de un rojo vivo y desaparecen a la vitropresión; pero, hacia el tercer día, su color se atenúa pasando a un tono pardusco y no desaparecen a la vitropresión. Finalmente, hacia el séptimo día desde su inicio, el exantema se resuelve con una descamación fina también descendente.

Figura 2. Exantema sarampionoso. Centers for Disease Control and Prevention of United States Department of Health and Human Services.

Figura 2. Exantema sarampionoso. Centers for Disease Control and Prevention of United States Department of Health and Human Services.

Los menores de 6 meses de madres inmunizadas, que recibieron inmunoglobulina materna a través de la placenta, o aquellos que han recibido hemoderivados en los últimos meses pueden presentar un exantema más leve o no presentarlo. Asimismo, estos pacientes con sarampión subclínico pueden mostrar una incubación más larga, no presentar manchas de Koplik y no suelen transmitir la infección.

El sarampión hemorrágico o "sarampión negro", con petequias en piel y mucosas y un exantema cutáneo que desaparece tras un shock circulatorio es una forma rara y muy grave de sarampión. Afecta predominantemente a pacientes inmunodeprimidos y su curso es más rápido y con mayor riesgo de complicaciones neurológicas y mortalidad, acortándose la incubación y apareciendo una fiebre más alta y persistente y síntomas adicionales, como calambres.

El sarampión atípico era una forma de presentación que se observaba hace años en los niños inmunizados con la antigua vacuna comercializada en los sesenta, inactivada en formol. En estos casos, el exantema acostumbraba a ser maculopapular, petequial y en ocasiones vesicular, afectando predominantemente a extremidades inferiores. Además de las posibles complicaciones del sarampión tradicional, era frecuente la aparición de mialgias.

Diagnóstico y manejo

El diagnóstico de sospecha del sarampión se realiza por criterios clínicos y es suficiente motivo para alertar a la unidad de vigilancia epidemiológica correspondiente, dentro de las siguientes 24 h y según el protocolo de cada ámbito territorial. El paciente debe ser aislado hasta 4-6 días después de la desaparición del exantema, y para la confirmación diagnóstica, deben realizarse exámenes complementarios1-3.

La presencia del virus del sarampión puede detectarse mediante cultivo o técnicas de amplificación genética. Para ello, debe recogerse la orina o el exudado faríngeo dentro de los 5-8 días posteriores a la aparición del exantema. Tras este período, la excreción de virus desaparece y debería recurrirse a otras técnicas, como la determinación de inmunoglobulina M antisarampión en suero, que aparece 1-2 días tras la aparición del exantema y se mantiene hasta 1 mes después. No obstante y obviamente, la presencia de inmunoglobulina M antisarampión no puede considerarse diagnóstica si el paciente recibió la vacuna de esta enfermedad en los 6-45 días previos3.

Diagnóstico diferencial

Dada la fugacidad de las manchas de Koplik y su ausencia hasta en un 25% de pacientes, el sarampión puede confundirse con otros cuadros como el síndrome de Kawasaki, la rubeola o exantemas causados por enterovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr, estreptococos o mycoplasma1.

Complicaciones

Las complicaciones del sarampión1,2 son más frecuentes en menores de 5 años y mayores de 20 años y, globalmente, consisten en otitis media (9%), diarrea o vómitos (8%), pneumonía (1-6%) y convulsiones (< 3%). Entre los más pequeños, es frecuente la traqueítis.

La encefalitis sarampionosa (1-3/1.000 casos) es una complicación más frecuente en jóvenes y suele presentarse de 1-10 días tras el exantema con fiebre alta, vómitos, convulsiones, letargo, delirios y, en ocasiones, coma. La mortalidad es del 15% y, de los afectados, un 25% presentarán secuelas.

La panencefalitis esclerosante subaguda (7/1.000.000 casos) es una complicación neurológica degenerativa rara y muy grave que puede aparecer de forma tardía, hasta 5-15 años después del cuadro agudo del sarampión, con cambios del comportamiento o somnolencia al comienzo y, progresivamente, demencia, espasmos, convulsiones, alteraciones de la marcha y coma. Últimamente se han desarrollado tratamientos útiles en las fases muy iniciales; pero, aun así, la tasa global de mortalidad y secuelas es muy alta.

La mortalidad del sarampión es de 1-10/10.000 casos, aumentando en situaciones de hipovitaminosis A o malnutrición, y elevándose su tasa hasta los 100/1.000 personas en los países en desarrollo. En adultos, la principal causa de muerte es la neumonía de células gigantes y, en lactantes, la traqueítis.

Tratamiento

En el abordaje del sarampión no resultan útiles los antivirales, por lo que el tratamiento es únicamente sintomático1.

Prevención primaria

Dado que no existe tratamiento específico contra el sarampión, sus graves complicaciones potenciales y que una adecuada cobertura vacunal poblacional podría conseguir su erradicación, resulta fundamental incidir en las estrategias preventivas. En este sentido, la principal arma de la que disponemos es la vacunación1-6.

En Europa, la vacuna del sarampión se administra formando parte de la vacuna triple vírica contra sarampión, parotiditis y rubeola. Se trata de una vacuna de virus vivos debilitados; por lo que, como cualquier otra vacuna de este tipo, está contraindicada en embarazadas (debiendo evitarse el embarazo un mes tras la vacunación), en pacientes con tuberculosis activa no tratada o ante inmunosupresión, sea inducida por enfermedad o medicamentos, si bien en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana con fórmula linfocitaria adecuada puede administrarse sin problemas. Igualmente, está contraindicada en casos de hipersensibilidad a cualquier compuesto de la vacuna4-6.

Pese a tratarse de una vacuna desarrollada en cultivos de fibroblastos de embrión de pollo, la alergia al huevo no supone una contraindicación absoluta para su utilización, ya que, a efectos prácticos, la cantidad de ovoalbúmina presente es tan baja que no suele resultar suficiente para desarrollar cuadros de alergia, y habiéndose visto que aquellos que sí la desarrollan suelen hacerlo en relación con otros compuestos de la misma, como la gelatina o la neomicina. Del mismo modo, por precaución, se recomienda que aquellos pacientes muy sensibilizados al huevo se vacunen en centros hospitalarios, y que los que presentan síntomas leves lo hagan de forma ambulatoria, permaneciendo 30 minutos en observación tras la vacunación3-6.

Respecto a posibles efectos adversos, no es cierto que esta vacuna se asocie al autismo ni que contenga tiomersal, como tampoco se dan estas circunstancias con las otras vacunas pediátricas actuales7. Las complicaciones más frecuentes (1-10/100 casos) se limitan a reacciones locales, fiebre moderada (típicamente entre 5 y 15 días tras la vacunación) con o sin sarpullido y, más raramente, plaquetopenia o inflamación articular, ambas transitorias. No existe evidencia científica de que la vacuna se asocie a la panencefalitis esclerosante subaguda, y, respecto a la encefalitis (1/3.000.000 vacunaciones), no se ha demostrado de forma concluyente que todos los casos estuvieran producidos por la vacuna y es evidente que esta incidencia resulta mucho menor que la de la enfermedad natural (1-3/1.000 casos)4-7.

En los últimos años, en la mayor parte de España, la vacuna triple vírica se ha administrado dentro del calendario oficial en 2 dosis, a los 12 meses y a los 4 años. Pero, desde 2014, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años, preferentemente a los 2 años6. Superadas estas edades, la pauta de actualización consistiría en 2 dosis de triple vírica separada por 4 semanas3-6.

La vacunación con triple vírica debe retrasarse al menos 3 meses después de la administración de derivados sanguíneos que contengan anticuerpos frente al sarampión, parotiditis o rubeola, y la administración de estos hemoderivados debe posponerse hasta un mes después de la vacunación, a menos que se considere esencial. Por otra parte, si se tiene que realizar la prueba de la tuberculina, esta debe llevarse a cabo antes o simultáneamente a la administración de la vacuna o 6 semanas después, para evitar falsos negativos3-6.

Profilaxis postexposición

La vacuna triple vírica también sirve como profilaxis postexposición tras el contacto con un paciente afecto de sarampión en fase contagiosa hasta 72 h después de este contacto. A los pacientes de entre 6 y 11 meses que no han recibido ninguna dosis de vacuna, se les administrará una primera dosis y, más adelante, las otras 2 previstas según calendario. A los pacientes entre 12 y 15 meses que no han recibido ninguna dosis de vacuna, se les administrará una primera dosis y, más adelante, la segunda según calendario. A partir de los 16 meses, si aún no han recibido ninguna dosis de la vacuna, se les pondrá una primera dosis y, después, se completará su pauta según calendario y, en caso de que sí hubieran recibido una primera dosis, se les administrará una segunda dosis, siempre y cuando hubieran transcurrido 4 semanas o más desde la primera. Los pacientes inmunocompetentes que completaron de manera correcta la vacunación antes de estar en contacto con un paciente con sarampión no requieren profilaxis3-5.

En menores de 6 meses hijos de madres no inmunizadas o con dudas respecto a su inmunización, en aquellos en los que esté contraindicado el uso de la vacuna o si han trascurrido más de 72 h después del contacto de riesgo, la profilaxis correcta consiste en administrar inmunoglobulina polivalente de forma intramuscular (0,25 ml/kg de peso como norma general y 0,5 ml/kg en inmunodeprimidos, con una dosis máxima de 15 ml en ambos casos) hasta 6 días después del contacto. Después, si fuera preciso regular la situación vacunal, habría que esperar como mínimo 5 meses para administrar la triple vírica si el paciente recibió la dosis de 0,25 ml/kg, y hasta 6 meses si fue la de 0,5 ml/kg3,5.

Errores frecuentes

• No es cierto que la vacuna triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) se asocie al desarrollo de autismo ni que contenga tiomersal, como tampoco se dan estas circunstancias con las otras vacunas pediátricas actuales.
• La vacuna triple vírica no debe administrarse a embarazadas (y debe evitarse el embarazo un mes tras la vacunación), ni en casos de hipersensibilidad a cualquier compuesto de la vacuna, ni en tuberculosis activa no tratada, ni en inmunosuprimidos (por enfermedad o medicación).
• La alergia al huevo no supone una contraindicación absoluta para la vacunación con la vacuna triple vírica, aunque se aconseja que los pacientes muy sensibilizados se vacunen en centros hospitalarios y que los leves permanezcan 30 minutos en observación tras la vacunación.
• La vacunación triple vírica debe retrasarse al menos 3 meses después de la administración de derivados sanguíneos que contengan anticuerpos frente a sarampión, parotiditis o rubeola (sangre, plasma...), y la administración de estos hemoderivados debe posponerse hasta un mes después de la vacunación, a menos que se considere esencial.
• Si se tiene que realizar la prueba de la tuberculina, esta debe llevarse a cabo antes o simultáneamente a la administración de la vacuna triple vírica o 6 semanas después, para evitar falsos negativos.


Correo electrónico: eduardo.vara.robles@gmail.com">eduardo.vara.robles@gmail.com

Bibliografía

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