Los tres posibles escenarios clínicos en las consultas por caída de cabello. A) Densidad capilar normal (efluvio telogénico). B) Densidad capilar disminuida de manera difusa (alopecia androgenética en una mujer). C) Placa alopécica (alopecia areata).

Signos inflamatorios acompañados de alopecia. En psoriasis o dermatitis seborreica no vemos alopecia. Si vemos alguno de estos signos inflamatorios asociados a alopecia o disminución de la densidad capilar, debemos sospechar una alopecia cicatricial o tiña capitis. A) Eritema (sin descamación) y alopecia (placa de lupus eritematoso cutáneo). B) Nódulo eritematoso y alopecia (celulitis disecante). C) Pústulas y alopecia (foliculitis decalvante). D) Eritema, descamación y alopecia (dermatomiositis). E) Descamación (sin eritema) y alopecia (tiña capitis). F) Costras y alopecia (foliculitis decalvante). Las costras corresponden a exudados secos de las pústulas rotas y sangrado.

Signos inflamatorios dermatoscópicos que sugieren una alopecia cicatricial. A) Eritema perifolicular (círculo) y costras amarillentas foliculares (flecha) (foliculitis decalvante). B) Eritema perifolicular (flecha) y folículos en penacho (círculo) (foliculitis decalvante). C) Hiperqueratosis folicular típicamente blanca (flecha) (liquen plano pilar). Comparar con el resto de las imágenes en que no se observa este signo. Ver también Figura 12 C. D) Costras serohemáticas foliculares (flecha) (foliculitis decalvante). El suero es de color amarillo, y la sangre de color rojo o negro. E) Folículo en penacho (flecha) con más de 10 pelos por 1 orificio (foliculitis decalvante).

Algoritmo diagnóstico. Los pacientes consultan por tener placas alopécicas o por caída difusa de cabello. *Fundamentalmente quimioterapia y radioterapia local (ver texto).

Piel atrófica. La inflamación crónica acaba provocando una cicatriz atrófica. Por este motivo, en las alopecias cicatriciales tarde o temprano aparecen estos dos signos de atrofia: arrugas (A) al traccionar o pellizcar la piel, y piel brillante (B). En fases avanzadas de una alopecia cicatricial podemos no ver signos inflamatorios, y solo esta piel atrófica y/o folículos en penacho. En estos casos en que no se observan signos inflamatorios, el paciente generalmente explica que presentó signos inflamatorios durante años.

A) Alopecia de patrón apolillado: ¿sífilis o alopecia areata? Sífilis es la gran simuladora y puede ser clínica, dermatoscópica e histológicamente idéntica a una alopecia areata. Esta imagen puede corresponder a alopecia areata o sífilis. Prácticamente todos los pacientes con alopecia sifilítica presentan un exantema cutáneo ± lesiones palmoplantares características del secundarismo sifilítico, siendo excepcional que la alopecia sea la única manifestación de una sífilis. B) Tricotilomanía en un adulto. La tricotilomanía es una alopecia autoinducida por tirarse del pelo. Es muy raro en adultos. Es un trastorno mental recogido en el DSM-V y es mejor manejado por psiquiatría. La dificultad diagnóstica proviene del hecho que los pacientes a menudo niegan la autoría de la alopecia. No veremos signos inflamatorios, y el pull test es negativo. Con dermatoscopio podemos ver puntos negros, pero no signos de exclamación. Si vemos una placa alopécica con aspecto de pelo cortado o afeitado, y que no encaja en ningún diagnóstico, entonces sospechar tricotilomanía.

Alopecia areata de patrón difuso. También conocida como “alopecia areata que imita un efluvio anagénico”. Es un subtipo de buen pronóstico, con repoblación rápida incluso sin tratamiento. En este subtipo vemos también las características dermatoscópicas típicas de la alopecia areata (fig. 11).

Alopecia androgenética (AGA) en 3 mujeres. Al igual que en alopecia areata, en la AGA no vemos signos inflamatorios. Lo único que observamos en la AGA femenina es una disminución de la densidad capilar en la zona superior de la cabeza (frontal/parietal) (A, B y C). En cambio, la zonas laterales y posteriores de la cabeza (temporal/occipital) están típicamente respetadas. A diferencia de la AGA masculina (calvicie común de los hombres), aquí no vemos recesión de la línea frontal (“entradas”).

Alopecia areata en placas. Placas alopécicas redondas que pueden confluir formando placas más grandes. Podemos ver placas con pelos blancos, ya que el ataque inmune afecta a los melanocitos de la raíz del pelo.

Alopecia areata. A) Patrón ofiásico (es aquel que afecta a la periferia del cuero cabelludo, es decir, nuca y zona retroauricular). B) Alopecia areata total (pérdida total del cabello de la cabeza). Estos dos patrones (A y B) confieren un peor pronóstico de recuperación.

Dermatoscopia de la alopecia areata. A) Pelos en forma de signo de exclamación (extremo distal del pelo más grueso que el proximal). Estos pelos son casi patognomónicos de alopecia areata. B y C) Puntos negros. Son bastante específicos de alopecia areata, aunque también los podemos ver en la tiña capitis acompañando otros signos dermatoscópicos (fig. 16A). Pelos en signo de exclamación y puntos negros indican que la alopecia areata está activa. En C también vemos un pelo doblado en ángulo recto (flecha).

Liquen plano pilar. A y B) Imágenes clínicas de 2 pacientes con liquen plano pilar. En A vemos pequeñas placas alopécicas, mientras que en B no vemos una clara placa alopécica, sino más bien una densidad capilar disminuida. Si no miramos con dermatoscopio podríamos pensar que B corresponde a una alopecia androgenética, pero al mirar con dermatoscopio (C) vemos hiperqueratosis blanca en la base de cada pelo, que es muy característica de liquen plano pilar. A diferencia de la psoriasis o dermatitis seborreica, aquí la descamación (hiperqueratosis) solo la observamos en la base del cabello, mientras que en psoriasis o dermatitis veríamos descamación por toda la piel y no solo a nivel folicular.

Alopecia frontal fibrosante. A) Se considera una variante del liquen plano pilar. Es dermatoscópica e histológicamente idéntica al liquen plano, pero clínicamente diferente. Lo característico de la alopecia frontal es la recesión de la línea de implantación frontotemporal del cabello (las flechas indican donde se iniciaba el cabello antes de la enfermedad). También es habitual que estas pacientes pierdan las cejas como podemos ver en la imagen. B) La dermatoscopia es la típica que hemos descrito en el liquen plano (hiperqueratosis folicular).

A) Foliculitis decalvante. Placas alopécicas en un varón joven con foliculitis decalvante de larga evolución. Prácticamente ya no observamos pústulas, solo cicatrices residuales por años de enfermedad. B) Foliculitis sin alopecia. Si observamos pústulas sin alopecia asociada, entonces no sospechar una alopecia cicatricial, sino una foliculitis convencional. Los signos inflamatorios (pústulas, etc.) nos obligan a sospechar una alopecia cicatricial solo si van acompañadas de alopecia o disminución de densidad capilar.

A) Acné queloidal de la nuca. Típico de varones jóvenes, la mayoría personas de piel negra. Pápulas queloidales que pueden confluir formando una placa. B) Celulitis disecante del cuero cabelludo. Nódulos eritematosos que pueden fluctuar o no. A diferencia de los quistes que podemos ver con frecuencia en el cuero cabelludo, la celulitis disecante presenta alopecia y eritema a nivel de los nódulos.

Tiña capitis. La dermatoscopia es muy útil para diagnosticar tiña capitis. El hongo infecta el pelo debilitándolo. Este pelo infectado se rompe o dobla con facilidad. Esto es lo que veremos con dermatoscopia: pelos cortos porque se han roto, y pelos doblados en ángulo recto (B), o formando una “S” (A, círculo blanco) o una “C” o “coma” (A, círculo rojo). Los pelos doblados en ángulo recto también podemos verlos en alopecia areata (fig. 11 C), pero una alopecia areata no presenta descamación. La presencia de “pelo angulado+descamación” nos obliga a sospechar tiña capitis.

Alopecias no cicatriciales

Alopecias cicatriciales y tiña capitis