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La identificación temprana de la artritis reumatoide (AR) y la derivación rápida al reumatólogo son cruciales.
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Actuar antes del daño articular irreversible mejora significativamente el pronóstico del paciente.
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La AR se caracteriza por una poliartritis simétrica, predominante en manos y muñecas (sin afectar las IFD), con rigidez matutina prolongada y signos de inflamación.
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El diagnóstico de la AR es fundamentalmente clínico, apoyándose en los criterios ACR/EULAR 2010. Aunque los marcadores serológicos como el factor reumatoide y los anti-CCP son útiles, su ausencia inicial no descarta la enfermedad.
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Más allá de las articulaciones, considera siempre las manifestaciones extrarticulares y el aumento del riesgo cardiovascular de los pacientes con AR.
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Deben utilizarse siempre medidas no farmacológicas además de las farmacológicas.
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El inicio del tratamiento farmacológico debe ser lo más precoz posible.
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El objetivo del tratamiento es tratar de conseguir un control estricto de la actividad de la enfermedad.
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El metotrexato sigue siendo el fármaco de elección como terapia inicial.
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Las comorbilidades deben identificarse, manejarse y prevenirse para mejorar la evolución de la enfermedad.
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis simétrica con afectación de las articulaciones periféricas, que asocia deformidad articular y la erosión del cartílago y hueso subyacentes, de al menos 6 semanas de evolución. Es excepcional la afectación axial. Según los datos del estudio EPISER 20161 la prevalencia de artritis reumatoide en España es del 0,82%. Esta enfermedad es más frecuente en mujeres (2-3 veces más que en hombres) y, aunque puede aparecer a cualquier edad, su inicio es más común entre los 35 y 50 años, con un pico de incidencia entre los 50 y 75 años. Adicionalmente, factores como el tabaquismo y la obesidad se han identificado como riesgos. La atención primaria es fundamental para la sospecha diagnóstica y derivación precoz de estos pacientes, porque su pronóstico a largo plazo cambia si se abordan antes de que el daño articular sea irreversible.
Manifestaciones clínicas de la artritis reumatoideLa manifestación clave es la artritis, con afectación de varias articulaciones (poliartritis) simétrica, predominantemente en las pequeñas articulaciones de las manos, que incluye derrame, eritema, calor y rigidez matutina marcada.
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Artritis. La artritis se presenta como derrame, eritema y aumento de temperatura. Aunque inicialmente la clínica puede ser sutil es habitual que progrese, manifestándose con dolor de características inflamatorias. Las características de la artritis en AR son:
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Simétrica.
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Poliarticular: afecta a más de 4 articulaciones se inicia habitualmente en las articulaciones de las manos y muñecas sin afectación de articulaciones metacarpofalángicas distales y posible progresión a articulaciones grandes como hombros y rodillas.
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Rigidez. Predominantemente matutina y tras un tiempo de reposo de duración mayor de 30-60 minutos.
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Deformidades articulares (desviación cubital) dedos en cuello de cisne, dedos en botonera). Con la progresión de la enfermedad. Con un adecuado control de la enfermedad las deformidades disminuyen.
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Las manifestaciones extrarticulares se resumen en la tabla 1 destaca la presencia de síntomas constitucionales como astenia, febrícula o pérdidas de peso. En el paciente con AR tanto por la propia enfermedad como por el tratamiento el riesgo cardiovascular está aumentado, siendo recomendable multiplicarlo por 1.5.
Tabla 1.Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide
Manifestación Síntomas/signos Pronóstico Tratamiento Cardiovascular Enfermedad de la arteria coronaria, IAM, ictus, insuficiencia cardíaca congestiva Variable Causa más común de muerte en personas con artritis reumatoide; conduce a una morbilidad significativa Manejo agresivo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Pericarditis/derrame pericárdicos Dolor torácico pleurítico, disnea; roce pericárdico en la prueba de tolerancia al ejercicio Puede ser recurrente; tasa de mortalidad relativamente baja AINE, glucocorticoides, drenaje del derrame si es necesario Miocarditis Dolor torácico, disnea, síncope, palpitaciones; anomalías en el electrocardiograma Riesgo de shock cardiogénico; alta tasa de mortalidad Glucocorticoides y terapias inmunosupresoras Dermatológicas o musculoesqueléticas Vasculitis Lesiones en los pliegues digitales y ungueales, úlceras en las piernas, urticaria, neuropatía Pronóstico variable Glucocorticoides, ciclofosfamida Nódulos reumatoides Módulos subcutáneos firmes, habitualmente indoloros, de ≥ 5mm de diámetro Generalmente benignoMás frecuentes en formas seropositivas Considere la extirpación quirúrgica si presenta síntomas Neurológico Subluxación atlantoaxial Variable; asintomático, parestesias, debilidad, dolores de cabeza, vértigo Puede causar lesiones neurológicas graves o la muerte Control de enfermedades, detección precoz Meningitis, mielitis transversa Dolor de cabeza, rigidez del cuello, parestesia, debilidad, disfunción intestinal o de la vejiga Morbilidad grave Glucocorticoides Ocular Escleritis y epiescleritis Eritema monocular difuso y dolor, con o sin cambios en la agudeza visual La epiescleritis tiene buen pronóstico, la escleritis grave puede amenazar la visión Epiescleritis: glucocorticoides tópicos, a menudo se resuelve espontáneamenteEscleritis: variableLágrimas artificiales, pilocarpina Queratoconjuntivitis seca Asociación con el S. Sjoegren Ardor, picazón, sensación de cuerpo extraño Buen pronóstico, afecta la calidad de vida Pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Disnea, tos seca, fatiga; la exploración puede ser normal o crepitaciones bibasalares; hallazgos anormales en la tomografía computarizada y las pruebas de función pulmonar Causa común de muerte en pacientes con artritis reumatoide Glucocorticoides, ciclofosfamida, micofenolato; fomentar el abandono del hábito de fumar Enfermedad pleural (pleuritis, derrame pleural) Disnea, fatiga, tos, dolor en el pecho, fiebre Pronóstico variable Puede resolverse espontáneamente, los derrames grandes deben tratarse Síndrome de Caplan (neumoconiosis reumatoide) Múltiples nódulos/opacidades en las imágenes de tórax A menudo asintomático A menudo no es necesario el tratamiento; glucocorticoides para la enfermedad sintomática Otro Glomerulonefritis Creatinina elevada, proteinuria, hematuria Pronóstico variable Glucocorticoides, considere la toxicidad del fármaco como una causa Disfunción hepática Enzimas hepáticas elevadas, fibrosis, hepatoesplenomegalia Pronóstico variable No hay tratamiento específico; considere la toxicidad del fármaco como una causa Síndrome de Felty Artritis, leucopenia, esplenomegalia, nódulos reumatoides, hiperpigmentación, ulceración de la piel Mal pronóstico; asociado con malignidad Sulfasalazina, hidroxicloroquina, metotrexato, rituximab Traducida y modificada de Peterson, et al.2.
El diagnóstico es eminentemente clínico, especialmente en formas precoces, basados en los criterios ACR /EULAR de 20103 (tabla 2). Aunque los criterios de clasificación están diseñados para identificar a los participantes en ensayos clínicos, no para diagnosticar enfermedades, algunos elementos de los criterios ACR/EULAR son guías útiles en la evaluación clínica de una posible AR. Tienen una sensibilidad general de 0,82 (IC del 95%, 0,79-0,84) y una especificidad de 0,52 (IC del 95%, 0,49-0,54)4.
Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide (AR)
| Dominio | Categoría | Puntuación |
|---|---|---|
| A. Afección articular | 1 articulación grande | 0 |
| 2–10 articulaciones grandes | 1 | |
| 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin grandes) | 2 | |
| 4-10 articulaciones pequeñas | 3 | |
| > 10 articulaciones (al menos 1 pequeña) | 5 | |
| B. Serología (FR y/o anti-CCP) | Negativos ambos | 0 |
| Positivo bajo título (uno u otro) | 2 | |
| Positivo alto título (uno u otro) | 3 | |
| C. Reactantes de fase aguda | PCR y VSG normales | 0 |
| Elevación de PCR y/o VSG | 1 | |
| D. Duración de síntomas | < 6 semanas | 0 |
| ≥ 6 semanas | 1 |
Diagnóstico: se clasifica como AR si el paciente obtiene una puntuación ≥ 6 puntos (sobre 10), en un contexto clínico compatible, y con al menos una articulación con sinovitis clínicamente evidente (no atribuible a otra causa).
Traducida de Aletaha et al.,3
Disponemos de un marcador, el factor reumatoide, con una positividad al inicio de la enfermedad del 70%, aunque puede seropositivizar a medida que progresa la enfermedad en un 15% de los inicialmente seronegativos. Los anticuerpos antipéptido citrulinado (anti-CCP) son muy específicos (95-98%) para AR y con alto valor predictivo positivo (83%), pero su alto coste hace que no siempre esté disponible en atención primaria. Su positividad en ausencia de síntomas no confirma el diagnóstico ya que pueden elevarse en otros procesos. La proteína C reactiva (PCR) y la VSG suelen elevarse si no se controla el proceso pero pueden estar normales en fases iniciales.
Notas clave:
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La afectación de articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, etc.) tiene mayor valor diagnóstico.
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FR y anti-CCP en títulos altos se asocian con peor pronóstico y mayor especificidad.
La presencia de una poliartritis, de predominio periférico con afectación de articulaciones de las manos debe hacernos incluir la AR en el diagnóstico diferencial. La anamnesis y exploración se enfocará a la detección de los síntomas típicos, derrame articular, eritema, calor y rigidez matutina o la presencia de síntomas constitucionales. Debe incluirse preguntas dirigidas a detectar la presencia de antecedentes familiares y la detección de infecciones recientes que nos hagan sospechar una artritis reactiva. Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma completo (HC), perfil metabólico completo, PCR y VSG, FR y anti-CCP.
El diagnóstico diferencial de la AR es amplio e incluye otras enfermedades reumatológicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva, lupus eritematoso sistémico), infecciones (p. ej., artritis séptica, parvovirus, enfermedad de Lyme) y osteoartritis u otras afecciones musculoesqueléticas.
Con el objetivo de no demorar el diagnóstico y limitar el daño articular inicial se recomienda derivar cuando esté presente al menos uno de los siguientes criterios durante un mínimo de 4 semanas5:
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Tumefacción en dos o más articulaciones.
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Dolor a la palpación en articulaciones metacarpofalángicas y/o carpos.
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Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
Estás recomendaciones provienen de la guía de la Sociedad Española de Reumatología publicada en el año 2018 y pendiente de actualización próximamente. Se ha desarrollado también una regla de decisión6 disponible en: https://www.mdcalc.com/calc/10023/leiden-clinical-predictionrule-undifferentiated-arthritis, desarrollada en la Clínica de Artritis Temprana de Leiden, Países Bajos para pacientes con inflamación sinovial. Una puntuación de riesgo superior a 6,5 debe motivar la derivación a reumatología.
Tratamiento de la artritis reumatoideActuación inmediata: ¿actuar ante la sospecha diagnóstica?Como hemos visto la derivación al reumatólogo debe hacerse lo antes posible pero el tratamiento también debe iniciarse rápido en el llamado “periodo ventana de oportunidad” ya que mejora la calidad de vida y reduce las complicaciones, por lo que con la sospecha desde Atención Primaria podemos iniciarlo previamente a la valoración del reumatólogo. Las tasas de respuesta a la intervención farmacológica disminuyen con el tiempo.
El tratamiento debe enfocarse al control de la sinovitis y a la prevención de lesiones articulares, tratando de mantener la actividad de la enfermedad lo más baja posible, siendo la remisión el objetivo terapéutico ideal (puede valorarse con criterios objetivos definidos como los de las sociedades ACR /EULAR).
La terapia no farmacológica es importante, tanto la dieta, el ejercicio o las intervenciones psicosociales pueden ser útiles para contribuir a reducir la inflamación y mejorar los síntomas. La dieta mediterránea tiene efecto antiinflamatorio y puede reducir la rigidez matutina y el dolor articular (debe evitarse alcohol, grasas saturadas y azúcares refinados), el uso de suplementos con omega-3 o probióticos puede ser útil también. Debe recomendarse el ejercicio físico (aeróbico moderado, de fuerza muscular, estiramientos y de flexibilidad) para preservar la fuerza y la movilidad además de reducir el riesgo cardiovascular; debe ser siempre adaptado a la fase de la enfermedad, evitando la sobrecarga durante los brotes. Las intervenciones psicosociales pueden mejorar la calidad de vida y la adherencia al tratamiento, siendo útiles la terapia cognitivo-conductual (ansiedad, depresión y dolor), el mindfulness, la meditación (estrés, dolor) o los grupos de apoyo y educación.
En AP podemos aliviar el dolor y la rigidez mediante el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a la menor dosis y durante el menor tiempo posible, siempre valorando el riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular; los glucocorticoides (GC) por vía oral deben evitarse o usarse a dosis bajas (< 7,5mg/día) durante tiempo limitado. También es muy útil aconsejar la actividad física regular, evitar la obesidad y el tabaco.
El reumatólogo además de estos fármacos cuenta con antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) que pueden ser sintéticos convencionales, sintéticos dirigidos y biológicos, estos dos últimos se denominan terapia dirigida. Si la respuesta no es adecuada se pueden combinar varios tipos de fármacos simultáneamente7.
La tabla 3 recoge las características de los principales tratamientos utilizados.
Principales tratamientos utilizados en la artritis reumatoide su tipo, principio activo, mecanismo de acción, efectos adversos más comunes, y dosis típicas orientativas
| Tipo de fármaco | Principio activo | Mecanismo de acción | Efectos adversos comunes | Dosis típica |
|---|---|---|---|---|
| AINE | Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco | Inhiben la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), reduciendo la síntesis de prostaglandinas | Gastritis, úlceras, hipertensión, daño renal | Ibuprofeno 400-600mg cada 8 h.Naproxeno 500mg cada 12 horas |
| Corticoides | Prednisona, Metilprednisolona | Inhiben la expresión de citoquinas proinflamatorias; efecto inmunosupresor general | Hiperglucemia, osteoporosis, hipertensión, insomnio | Prednisona 5-20 mg/día (ajustable) |
| FAME convencionales o sintéticos | Metotrexato | Inhibe la dihidrofolato reductasa; reduce la proliferación de linfocitos | Hepatotoxicidad, estomatitis, náuseas, mielosupresión | 7,5-30 mg/semana (oral o subcutáneo) |
| Leflunomida | Inhibe la síntesis de pirimidinas, bloqueando la activación de linfocitos T | Hepatotoxicidad, diarrea, hipertensión, alopecia | 20 mg/día | |
| Sulfasalazina | Modula mediadores inflamatorios (efecto no completamente conocido) | Rash, náuseas, agranulocitosis, alteraciones GI | 1-3 g/día en dosis divididas | |
| Hidroxicloroquina | Inhibe la presentación de antígenos y la activación de células T | Toxicidad retiniana, náuseas, rash | 200-400 mg/día | |
| FAME biológicos | Adalimumab, Etanercept, InfliximabGolimumabCertolizumab | Inhiben el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), bloqueando la inflamación | Infecciones, reacciones en el sitio de inyección, riesgo de tuberculosis | Adalimumab 40mg cada 2 semanas SC |
| TocilizumabSarilumab | Anticuerpo contra el receptor de IL-6; bloquea señalización inflamatoria | Infecciones, neutropenia, aumento de lípidos | Tociluzumab 8 mg/kg IV cada 4 semanas o 162mg SC semanal | |
| Abatacept | Inhibe la activación de células T mediante bloqueo de CD80/CD86 | Infecciones, cefalea, náuseas | 500-1000mg IV cada 4 semanas o 125mg SC semanal | |
| Rituximab | Anticuerpo anti-CD20; depleta linfocitos B | Infecciones, reacciones a la infusión | 1000mg IV cada 2 semanas, repetir cada 6 meses | |
| FAME sintéticos dirigidos | Tofacitinib, Baricitinib, UpadacitinibFilgotiniby, Peficitinib | Inhiben las Janus quinasas (JAK), interfiriendo con la señalización de citoquinas | Infecciones, trombosis, aumento colesterol | Tofacitinib 5mg cada 12 h |
Los AINE pueden usarse de complemento a los FAME para reducir la actividad de la enfermedad hasta que estos sean eficaces.
Los glucocorticoides son potentes supresores de la respuesta inflamatoria, pudiendo disminuir la progresión radiológica, pero tienen efectos secundarios dependientes de la dosis y del tiempo de exposición; suelen usarse como terapia puente a la espera del efecto de los FAME, en la enfermedad grave refractaria con afectación visceral o vasculitis o en artritis aisladas resistentes al tratamiento sistémico (inyección intraarticular).
Los FAME sintéticos convencionales se recomiendan al inicio del tratamiento en cuanto se realice el diagnóstico, siendo el metotrexato (MTX)8 el de primera elección en monoterapia o en combinación con GC, iniciándose con dosis bajas (menos de 15mg/semana) y titular posteriormente (hasta 25mg/semana); suele tener buena tolerancia, siendo los efectos gastrointestinales los más frecuentes; deben administrarse con ácido fólico y realizar analíticas periódicas por el riesgo de toxicidad hematológica, pulmonar y elevación de transaminasas. También debe realizarse una radiografía de tórax previa, la serología de las hepatitis B y C y asegurarse de una vacunación correcta. Si hay contraindicación puede usarse leflunomida o sulfasalazina.
Si no hay respuesta inicial suele utilizarse una combinación de FAME con antiinflamatorios y el uso de biológicos o sintéticos dirigidos.
Antes de iniciar el tratamiento debe realizarse un hemograma y una bioquímica completa, con velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR); con los FAME deben detectarse los virus de la hepatitis, un cribado oftalmológico si se usa hidroxicloroquina, pruebas para tuberculosis con el uso de FAME biológicos o inhibidores de JAK y si se va a utilizar inhibidores de la interleucina 6 o inhibidores de la cinasa Janus (JAK) debe monitorizarse los lípidos. Con el uso de biológicos está indicada la inmunización previa con vacunas.
En el manejo y seguimiento se utiliza la estrategia “Treat-to-Target” basada en definir un objetivo clínico claro (preferiblemente remisión), iniciar tratamiento y realizar un monitoreo frecuente de la actividad de la enfermedad cada 1 a 3 meses al inicio, ajustando el tratamiento según resultados; si no se alcanza el objetivo en 3-6 meses, modificar o intensificar el tratamiento cambiando el FAME convencional o valorando el uso de sintéticos dirigidos o biológicos. En esta estrategia debe incluirse la participación activa del paciente, ya que debe ser informado de metas, efectos adversos y del seguimiento, favoreciendo las decisiones compartidas.
Los FAME sintéticos convencionales son de bajo costo y presentan eficacia comprobada y experiencia clínica pero también mayor toxicidad potencial e inicio de acción lento, mientras que los dirigidos tienen un inicio rápido de acción, administración oral y eficacia comparable a los biológicos aunque el coste es elevado y presentan mayor riesgo de infecciones graves, eventos trombóticos, precisando mayor monitoreo. Los biológicos son muy eficaces con mejoría rápida de síntomas y calidad de vida además de reducir el daño articular a largo plazo pero son muy caros, presentan un riesgo incrementado de infecciones graves (tuberculosis, herpes zóster), la administración es parenteral, presenta efectos adversos inmunológicos (reacciones alérgicas, lupus inducido) y necesidad de pruebas previas y monitoreo continuo.
La elección del tratamiento dependerá también del grado de lesión o discapacidad articular y de la presencia de comorbilidades como la enfermedad renal, hepática o tumores.
Por último se reserva la cirugía para casos de dolor intratable o discapacidad funcional grave por destrucción articular o inminente rotura de tendones.
Criterios de derivaciónTodo paciente con sospecha o diagnóstico de AR debe ser derivado a reumatología de forma precoz ya que se relaciona con mejores resultados (reducción de lesiones articulares y discapacidad funcional).
Seguimiento del paciente en AP y actuación ante brotesDependerá de la gravedad de los síntomas y la inflamación articular, de la respuesta del paciente al tratamiento y de los riesgos asociados a la terapia.
Debe valorarse la actividad, el control de los síntomas y la posible aparición de efectos secundarios, para ello es necesario aparte de la exploración y la anamnesis realizar pruebas de laboratorio o de imagen, siendo el médico de familia clave para realizar esta valoración y detectar de forma precoz complicaciones (eventos cardiovasculares riesgo de infección, osteoporosis), además de realizar la educación del paciente, dar consejos sobre hábitos tóxicos, dieta y ejercicio e incluso realizar intervenciones psicosociales.
En pacientes con enfermedad estable se recomienda monitorizar cada 3-6 meses la actividad de la enfermedad.
Si se presenta un brote durante el seguimiento son útiles los antiinflamatorios (AINE, glucocorticoides sistémicos e intraarticulares) como terapia coadyuvante para el control temporal de la actividad, reduciendo gradualmente la dosis cuando sea posible, aunque en algunos casos graves requiere tratamiento continuo con dosis bajas de glucocorticoides junto con el FAME.
Errores a evitar- •
El diagnóstico de la AR es fundamentalmente clínico. No esperes a tener resultados serológicos positivos para derivar, ya que pueden ser negativos al inicio y un retraso puede perjudicar al paciente.
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No iniciar precozmente el tratamiento farmacológico.
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Utilizar glucocorticoides a dosis altas como terapia inicial.
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No realizar un seguimiento estrecho de la respuesta al tratamiento.
