En el día a día de la consulta, no es infrecuente que nos consulten por alguna mancha en la uña. La preocupación que podemos tener ante tal situación es si se tratará de un melanoma. A pesar de que el melanoma ungueal es uno de los melanomas menos frecuentes, es importante reconocerlo para su correcto diagnóstico y tratamiento precoz, ya que todos conocemos el mal pronóstico del melanoma en caso de tratamiento tardío1.
Afortunadamente, es sencillo reconocer el melanoma ungueal, siempre que conozcamos la respuesta a las siguientes preguntas (fig. 1) y apliquemos el algoritmo de la figura 2:
- 1.
¿Qué es una melanoniquia? Es una mancha marrón y/o negra EN LA UÑA. Para que la mancha sea considerada una melanoniquia, tiene que cumplir lo siguiente: extenderse del pliegue ungueal proximal al borde libre distal, siendo los bordes laterales de la mancha paralelos y rectos2.
- 2.
¿Qué es el signo de Hutchinson? Es una mancha marrón y/o negra EN LA PIEL que rodea la uña. Este signo de Hutchinson podemos observarlo en el pliegue proximal, distal o laterales3.
- 3.
¿Qué es una erosión ungueal? Es una muesca en el borde distal de la uña. Vemos una desaparición de la uña que equivale a una ulceración ungueal. Esta muesca puede ser más o menos grande, hasta el punto de observar una desaparición total de la uña.
Esquemas del signo de Hutchinson (A), melanoniquia (B) y erosión ungueal (C). El signo de Hutchinson es una pigmentación de la piel que rodea la uña. En la melanoniquia observamos una banda recta que se extiende de pliegue proximal a distal incluido. En una erosión ungueal vemos destrucción/desaparición de la uña a nivel distal.
Si conocemos las respuestas a las tres preguntas anteriores, podemos afrontar con confianza el algoritmo que nos permite sospechar un melanoma ungueal. El algoritmo nos indica que debemos sospechar un melanoma ungueal si la mancha cumple la descripción de melanoniquia, y además presenta una o más de las siguientes características: afecta a más de media uña o presenta varias tonalidades de marrón/negro (es decir, heterocromía), u observamos el signo de Hutchinson o erosión ungueal.
En el caso de que la melanoniquia aparezca en un niño o una niña no pensaremos en melanoma sino en nevus, ya que los nevus melanocíticos congénitos pueden presentar signo de Hutchinson u otras de las características sospechosas mencionadas, sin que ello nos tenga que inquietar en la edad pediátrica4.
En ocasiones, el melanoma ungueal no presenta melanoniquia, pero en estos casos observaremos cualquiera de los dos siguientes: signo de Hutchinson o erosión ungueal (sin un antecedente claro de hematoma o traumatismo) (fig. 3).
Melanoma ungueal (A y B) y uña traumática (C y D). Las imágenes A (clínica) y B (dermatoscopia) corresponden a la misma lesión. Observamos erosión ungueal en A (línea negra), y signo de Hutchinson en B (círculos rojos). Aunque en C observamos destrucción de la uña, el paciente explicaba un claro antecedente de hematoma ungueal seguido por desprendimiento de la uña. Con dermatoscopio (D) se observan pequeñas gotas de sangre en el círculo azul (hematoma subungueal).
Merece la pena mencionar que los dos tumores malignos que podemos encontrar con mayor frecuencia en la uña son el melanoma y el carcinoma escamoso (CE). Deberemos sospechar un CE ungueal si observamos una erosión ungueal sin antecedentes claros de hematoma o traumatismo5. En otras palabras, ante una erosión ungueal sin antecedentes de hematoma/traumatismo, debemos plantearnos el diagnóstico diferencial entre CE y melanoma (fig. 4). Si no hay otros datos para sospechar melanoma, la biopsia será la que nos va a resolver el misterio.
No obstante, la mayoría de las consultas por lesión pigmentada ungueal no son melanoma, sino hematomas subungueales4 (fig. 5). En los hematomas subungueales observamos una mancha oscura que no cumple la definición de melanoniquia que hemos comentado, sino que los hematomas son una mancha de distribución diferente3.
Así como en un hematoma subungueal en un dedo de la mano siempre o casi siempre existe un antecedente claro de traumatismo, no es así en el caso de los hematomas en los dedos de los pies, en los que a menudo el/la paciente no recuerda ningún traumatismo. Esto no nos tiene que hacer dudar del diagnóstico de hematoma.
Por último, es interesante comentar que existen otras posibles causas de pigmentación ungueal. La mayoría de ellas son causas exógenas locales (lacas ungueales, permanganato potásico) o sistémicas (fármacos como ciertos quimioterápicos)4. En estos casos de origen exógeno, la pigmentación suele presentarse en diversas uñas, a diferencia del melanoma.
Ciertos hongos que infectan las uñas pueden producir pigmento marrón. Estas pigmentaciones fúngicas no presentan las características de melanoma descritas en el algoritmo, y en cambio sí que presentan hallazgos que no esperaremos encontrar en un melanoma, como la hiperqueratosis subungueal o manchas blancas o amarillentas en la uña6.
Si frotamos o rascamos la piel de forma repetida durante bastante tiempo, esta puede oscurecerse debido a una activación de los melanocitos que producirán más melanina. Este mismo fenómeno puede ocurrir en las uñas y recibe el nombre de melanoniquia friccional3,4. Esta suele presentarse en los dedos de los pies sometidos a fricción, y la banda de color resultante es marrón muy claro, por lo que no suele plantear dudas con el melanoma.
En las personas de piel negra frecuentemente podemos observar melanoniquia, aunque si presenta alguna de las características sospechosas mencionadas (signo de Hutchinson, etc.), deberemos descartar melanoma, ya que las personas de piel negra también pueden tener melanoma ungueal4.
La dermatoscopia es un instrumento cada vez más presente en las consultas de atención primaria y puede ayudarnos a evaluar mejor las pigmentaciones ungueales, ya que nos permite reconocer heterocromías o signos de Hutchinson que podrían no ser evidentes a la inspección con ojo desnudo2.
En conclusión, la mayoría de las lesiones pigmentadas en las uñas no son melanomas. No obstante, este algoritmo nos ayudará a no pasar por alto un melanoma ungueal y a identificar las causas más frecuentes de pigmentación ungueal.