Se trata de un hombre de 40 años con antecedentes de obesidad grado I e hiperlipidemia, sin tratamiento farmacológico, alergias a medicamentos o consumo de sustancias tóxicas. En mayo de 2023, mientras participaba en la peregrinación a Fátima, recurrió a los dispositivos de atención a los peregrinos por malestar general, calor y edema en la extremidad inferior derecha de dos días de evolución. En la exploración física se observaba una placa eritematosa, sobreelevada, firme y bien delimitada, con aumento de la temperatura local, dolorosa a la palpación, sin aparentes lesiones traumáticas (fig. 1). Por diagnóstico de erisipela inicia tratamiento con flucloxacilina oral (500mg/6 horas) durante 7 días. A los 3 días de tratamiento, el paciente seguía sin mejoría clínica y presentaba ampollas en la piel (fig. 2), por lo que se decidió cambiar el antibiótico a amoxicilina+ácido clavulánico (500mg+125mg/8 horas). Ante el empeoramiento progresivo, acudió a su médico de atención primaria. En la exploración física, se presentaba con mal estado general, sudoración profusa, pero afebril y hemodinámicamente estable. En la extremidad inferior derecha se observaba edema desde el pie hasta la región infrarrotuliana; placa eritematosa de bordes regulares, con ampollas en su superficie y necrosis de los tejidos; calor y dolor a la palpación (fig. 3). Los pulsos pedios y tibiales posteriores estaban conservados; signo de Homans negativo. Por la sospecha de fascitis necrosante el paciente fue remitido al Servicio de Urgencias. Tras la exclusión de otras causas y la confirmación del diagnóstico, fue hospitalizado y completó tratamiento antibiótico intravenoso, con progresiva mejoría clínica.
La erisipela es una infección bacteriana aguda, producida principalmente por Streptococcus pyogenes y en menor medida por Staphylococcus aureus (suele estar asociada a traumatismo o herida), que afecta a la dermis y vasos linfáticos superficiales1,2. La celulitis en cambio compromete la dermis profunda, aunque en la práctica clínica es difícil distinguir ambas, e incluso pueden coexistir2.
Los principales factores de riesgo son: disrupción cutánea previa (trauma, dermatosis), linfedema, insuficiencia venosa, erisipela previa, obesidad, inmunodepresión, diabetes mellitus y alcoholismo1,3.
La erisipela se manifiesta como una placa eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa, de característicos bordes bien definidos, a menudo acompañada de síntomas sistémicos como malestar y fiebre. Afecta preferentemente la cara y extremidades inferiores4. Alrededor del 5% de los pacientes presentan erisipela bullosa (ampollas flácidas)2 y una minoría desarrolla abscesos subcutáneos, sepsis severa, gangrena local o fascitis necrosante1.
El diagnóstico es clínico y los estudios complementarios (pruebas analíticas y ecografía doppler de miembros inferiores) se encaminan a establecer el diagnóstico diferencial con otras patologias2. Aunque es poco rentable, se recomienda el estudio microbiológico en lesiones de mala evolución clínica o atípicas1. Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son: trombosis venosa profunda, fascitis necrotizante y dermatitis de contacto2.
El pronóstico es generalmente favorable y la mayoría de los casos pueden ser manejados ambulatoriamente con amoxicilina 500mg/8 horas oral, o clindamicina 300mg/6 horas oral, en caso de alergia a los beta-lactámicos5. Pacientes con afectación del estado general, sospecha de complicaciones, comorbilidades asociadas (inmunodeprimidos), mala evolución clínica o riesgo de incumplimiento terapéutico, pueden requerir hospitalización y tratamiento parenteral1,2.
Hasta un 10% de los pacientes desarrollan edema crónico de la extremidad y un tercio presentará una recidiva en los siguientes 3 años; por ese motivo es fundamental tratar y controlar los factores de riesgo1.
El paciente descrito presentó un cuadro de erisipela bullosa con necrosis cutánea, siendo hospitalizado para exclusión de complicaciones y antibioterapia intravenosa. Tres meses después, aún presentaba linfedema residual.
En resumen, la erisipela es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. No obstante, el buen pronóstico, el reconocimiento precoz de sus complicaciones y su tratamiento adecuado y oportuno es fundamental.
