El riesgo tromboembólico se clasifica en bajo, moderado y alto en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (arterial o venoso). En la tabla 2 se resume la estratificación del riesgo tromboembólico en pacientes con anticoagulantes según las tres causas más frecuentes de prescripción de los mismos1–11.

Así mismo, tenemos que valorar el riesgo trombótico del tipo de intervención quirúrgica. La tabla 3 muestra la valoración del riesgo en función del tipo de cirugía.

De igual forma que el riesgo tromboembólico, el riesgo hemorrágico se clasifica en función de las características del procedimiento que se vaya a realizar (tabla 4). Se estratifica en tres grupos: bajo (intervenciones en las cuales la hemostasia se puede conseguir adecuadamente), moderado (procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención) y alto (hemorragia perioperatoria que puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía)1,2,10.

Si bien el riesgo hemorrágico depende fundamentalmente del tipo de procedimiento (tablas 4 y 5), existen otros factores inherentes al paciente y al medio que pueden elevar la probabilidad de hemorragia. Estos factores han sido establecidos en escalas de riesgo hemorrágico de enfermedades prevalentes como la fibrilación auricular o el síndrome coronario agudo.

A estos factores se añaden los siguientes: antecedentes de hemorragia espontánea en los 3 meses previos a la intervención, trombocitopenia o trombopatía, así como variabilidad en el índice internacional normalizado (INR)1,3,10.

En el caso de procedimientos no quirúrgicos (cardiología intervencionista, broncoscopias, endoscopias, odontología y radiología vascular) no hay estratificación clara del riesgo; en general se asume como riesgo bajo cuando la probabilidad de hemorragia es menor del 1% e intermedio-alto si el porcentaje es mayor1,2,10.

En relación con procedimientos urológicos, la valoración del riesgo hemorrágico se clasifica igualmente en bajo, medio o alto como se muestra en la tabla 6.2

Se recomienda una serie de pasos sencillos que valoren el riesgo hemorrágico frente al tromboembólico en el momento de decidir la conducta que ha de seguirse en el periodo perioperatorio/periprocedimiento (fig. 1). La mayoría de los procedimientos intervencionistas requieren la interrupción del tratamiento anticoagulante. No obstante, se describen algunos en los que mantener el tratamiento anticoagulante conlleva un riesgo muy bajo de hemorragia asumible por el médico. En pacientes a los que se les implantó un marcapasos o un desfibrilador, pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares, se ha demostrado que mantener el tratamiento con antivitamina K (AVK) con INR<3 se asocia con menor riesgo de hemorragia que el uso de terapia puente con heparina de bajo peso molecular (Estudio BRUISE CONTROL5 y. COMPARE6). A pesar de estos resultados se necesitan más estudios para realizar recomendaciones definitivas1–7,9.

Figura 1.

Valoración individualizada del riesgo trombótico frente al hemorrágico.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,05MB).

En general, el grupo de trabajo que participa en el proceso asistencial del paciente durante el periodo perioperatorio o periprocedimiento recomienda no interrumpir la anticoagulación en procedimiento de bajo riesgo en el que, si existe una posible hemorragia, puede ser asumible por el operador. Las figuras 1 y 2 resumen estos comentarios1–4.

Figura 2.

Recomendaciones para la retirada de los anticoagulantes.

ACO: anticoagulantes orales.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,08MB).

La decisión de en qué momento suspender la anticoagulación depende directamente de la vía de eliminación de los distintos fármacos utilizados. Así, los AVK presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal, por lo que, salvo en el paciente con hepatopatía, en general se recomienda suspender el acenocumarol 3 días antes del procedimiento y la warfarina 5 días antes si el INR está en rango terapéutico (INR 2-3).

Si el INR es supraterapéutico o el riesgo hemorrágico del procedimiento es alto, dependerá de la cifra exacta y del INR deseado previo procedimiento.

Si el INR se encuentra en rango subterapéutico, el acenocumarol se puede suspender 2 días antes y la warfarina 4 días antes (fig. 3)1–10.

Figura 3.

Recomendaciones generales sobre la suspensión de los antivitamina K (AVK) previo procedimiento intervencionista.

INR: índice internacional normalizado.

Fuente: elaboración propia.

(0,04MB).

En cuanto a los anticoagulantes directos (ACOD), ya que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo suspender depende del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención. La tabla 6 resume las recomendaciones sobre la retirada de los anticoagulantes orales (ACO) previo procedimiento teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico1–10.

Se ha visto que el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de los ACO sin terapia puente con heparina es bajo. Algunos estudios demuestran que su uso asocia mayor riesgo de hemorragia sin beneficios en el riesgo tromboembólico.

De acuerdo con la evidencia disponible, se recomienda el uso de terapia puente en paciente con riesgo tromboembólico alto. En cuanto a los AVK es suficiente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) cuando el INR sea menor de 2, no se disponga de valor del INR o tras omitir 2-3 dosis del fármaco. En caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min se deberá emplear heparina no fraccionada (fig. 4).

Figura 4.

Esquema sobre indicaciones de la terapia puente en paciente con anticoagulantes orales.

HBPM: heparinas de bajo peso molecular; INR: índice internacional normalizado.

Fuente: elaboración propia.

(0,05MB).

En la tabla 7 se muestran las dosis recomendadas de las distintas HBPM comercializadas en España.

La última dosis de HBPM se debe administrar de 12-24 horas antes de la intervención: 12 horas si se tratase de dosis profiláctica y 24 horas la dosis terapéutica. La última dosis de heparina no fraccionada debe ser entre 4 y 6 horas antes del procedimiento1–13.

El factor principal para reiniciar la terapia anticoagulante es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia activa posprocedimiento. En la figura 5 se ilustran las recomendaciones para la reintroducción de la anticoagulación.

Figura 5.

Recomendaciones para la reintroducción de la anticoagulación posprocedimiento/intervención.

ACO: anticoagulantes orales; AVK: antivitamina K.

Fuente: elaboración propia.

(0,03MB).

En general, se recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 horas del procedimiento. En paciente con alto riesgo tromboembólico, debido a que el efecto de los AVK se inicia entre 24 y 72 horas, es necesaria la terapia puente con heparina. En los pacientes con ACOD no es necesario este tipo de terapia.

Si el paciente presenta un alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se pospondrá el inicio de la anticoagulación oral entre 48 y 72 horas.

Si el paciente no puede utilizar la vía oral para el tratamiento, se han de valorar los antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceada para cubrir riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico1–10.

La duración de la doble antiagregación varía en función de la entidad que padece el paciente1,5,10,14:

• •

  Enfermedad arterial periférica: 1 mes de doble antiagregación plaquetaria (DAP) tras colocación de stent.

• •

  Enfermedad carotídea: 1 mes de DAP tras colocación de stent.

• •

  Enfermedad coronaria estable: sin alto riesgo hemorrágico: entre 6 y 12 meses. Con alto riesgo hemorrágico: entre 1 y 4 meses.

• •

  Síndrome coronario agudo: sin alto riesgo hemorrágico: 12 meses. Con alto riesgo hemorrágico: 6 meses.

Lo primero que debe quedar claro es que no está indicada la antiagregación en prevención primaria (fig. 6); por ello, en cualquier paciente que vaya a ser intervenido, está indicado retirar el antiagregante y ya no volver a introducirlo1–10.

Figura 6.

Valoración del paciente en tratamiento con antiagregantes que va a ser sometido a cirugía urgente.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,06MB).

Además de valorar el riesgo trombótico y hemorrágico, tenemos que considerar cuál ha sido la indicación del tratamiento antiagregante y el tipo que usa el paciente.

Como norma general, el AAS a dosis de 100mg se debe de mantener salvo en intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico (procedimientos neuroquirúrgicos) donde podemos suspenderlo 3 días antes del procedimiento. Si la dosis de AAS es superior a 100mg, cambiar a 100mg (si toma 300mg, no se considera contraindicación para no realizar la intervención).

Si el paciente toma otro antiagregante (monoterapia con inhibidor del P2Y12) se debe suspender el fármaco de 3 a 7 días antes y plantearse cambiar a AAS 100mg si es posible1–10.

Pacientes con DAP:

• •

  Si el riesgo trombótico es alto y el riesgo hemorrágico bajo: no suspender.

• •

  Si el riesgo hemorrágico es moderado-grave y han pasado más de 30 días tras el evento por el que se pautó: individualizar.

• •

  En general se intenta evitar la suspensión de DAP durante los primeros 30 días tras el evento por el que se indicó.

En la tabla 10 se resumen estas recomendaciones en función del riesgo trombótico frente al hemorrágico.

El punto clave fundamental a la hora de reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de sangrado tras el procedimiento. Como norma general se recomienda reintroducir a las 24 horas de la intervención.

Si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se inicia entre las 48 y 72 horas1–13.

Nunca usar heparina como terapia puente en pacientes que utilizan antiagregantes. Si es necesario, se emplean antiagregantes plaquetarios intravenosos (excede el ámbito de la atención primaria).

Como regla general, solo en raras excepciones, y sobre todo en el primer mes tras el evento que indicó la antiagregación, será necesario el uso de la terapia puente1,2,7–11,15.

En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico se recomienda continuar su uso.

En procedimientos de alto riesgo hemorrágico en general se recomienda suspender:

• •

  Si el riesgo trombótico es bajo: suspender 3-5 días (hasta conseguir un INR < 1,5.

• •

  Si el riesgo trombótico es alto, además de suspender se ha de emplear la terapia puente (fig. 7).

  
  

  Figura 7.

  Manejo de anticoagulantes en procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado.

  Fuente: elaboración propia.

  ACO: anticoagulantes orales; ACOD: anticoagulantes orales directos; INR: índice internacional normalizado.

  (0,08MB).

En el caso de ACOD, valorar el aclaramiento de creatinina:

• •

  Si>50ml/min, suspender 1–2 días antes.

• •

  Si<50ml/min, suspender 3–5 días antes.

La reintroducción de los ACO por norma general se realiza a las 24 horas del procedimiento.

Si existe alto riesgo de sangrado, a las 48 horas2,16,17.

En los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos (fig. 8) se recomienda continuar la administración de AAS en todos excepto en aquellos procedimientos endoscópicos de muy alto riesgo de sangrando según especifica la tabla 11. En este caso se ha de individualizar el riesgo-beneficio2,16,17.

Figura 8.

Esquema manejo de antiagregantes en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos.

AAS: ácido acetilsalicílico.

Fuente: elaboración propia.

(0,08MB).

En procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado debemos valorar el riesgo trombótico:

• •

  Si el riesgo trombótico es bajo-medio:

  • –

    Si el paciente toma AAS, no suspenderlo.

  • –

    El resto de los antiagregantes se suspenden 5 días antes (podemos sustituirlos por AAS).

• •

  Si el riesgo trombótico es alto:

  • –

    Se recomienda retrasar el procedimiento (si es posible).

  • –

    No suspender el AAS.

  • –

    Valorar la terapia puente.

• •

  En pacientes con riesgo bajo de trombosis, o si la posibilidad de polipectomía es elevada, suspender el ACO 5 días antes de la colonoscopia.

• •

  Colonoscopia de cribado: algunos grupos la consideran de alto riesgo de sangrado; dada la alta frecuencia de polipectomía (probabilidad > 50%), se ha de valorar ACO a dosis baja o terapia puente. Si la probabilidad de polipectomía es menor o igual al 1%, no suspender16.

• •

  Si el paciente toma AAS, no retirarlo.

• •

  Si toma clopidogrel, cambiar por AAS.

• •

  Si toma DAP retirar clopidogrel y mantener AAS.

Lo primero es evaluar el estado de anticoagulación del paciente, mediante la determinación del INR para los pacientes con AVK (fig. 9)1,2,6–14,16,17:

• •

  Si INR es menor de 1,5, se puede intervenir sin demora.

• •

  Si el INR es superior a 1,5: si el paciente puede esperar de 8 a 12 horas, administrar 10mg de vitamina K intravenosa. Si es necesaria cirugía inmediata, administrar complejo protrombínico 25–50 UI/kg según valor del INR actual y objetivo.

Figura 9.

Esquema general de actuación ante cirugía/procedimientos urgentes.

ACO: anticoagulantes orales. ACOD: anticoagulantes orales directos. AP: antiagregantes plaquetarios.

Fuente: elaboración propia.

(0,07MB).

En el caso de los ACOD, se valora el tiempo de tromboplastina parcial activada (dabigatrán) y el tiempo de protrombina (rivaroxabán y edoxabán).

Si el estudio de la hemostasia indica actividad anticoagulante o si el cumplimiento terapéutico ha sido adecuado (apixabán, edoxabán) lo ideal sería esperar 24 horas desde la ingesta del anticoagulante, si no es posible administrar antídoto (el idarucizumab en el caso del dabigatrán). Actualmente se están estudiando otros antídotos para el resto de ACOD1,2,15.

En líneas generales no está justificado retrasar la intervención quirúrgica por la toma de antiagregantes1–9,14.

La anestesia neuroaxial se desaconseja en el caso de tratamiento con inhibidores de P2Y12 (no en caso de AAS)1,7,11.