- •
Las enfermedades importadas potencialmente de mayor gravedad son el paludismo, las arbovirosis hemorrágicas, la fiebre tifoidea y la amebosis.
- •
Sigue siendo útil considerar que toda fiebre importada de África subsahariana es paludismo hasta poder demostrar lo contrario.
- •
Aunque las causas más frecuentes de fiebre procedente de otros destinos son otras, la fiebre siempre obliga a descartar el paludismo.
- •
Un paciente febril que presenta sangrado espontáneo debe ser aislado y no realizar ninguna extracción o manipulación de fluidos hasta haber contactado con las autoridades epidemiológicas territoriales.
- •
Los pródromos clínicos suelen ser inespecíficos. No obstante, la identificación de factores de riesgo (viajes mochileros o inmigrantes en visita a familiares), sus circunstancias (pacientes que no han realizado quimioprofilaxis antipalúdica) y el periodo de aparición de la fiebre (en general menor de 2 semanas) deben alertar.
- •
En los pacientes graves no hay que demorar el inicio de un tratamiento empírico combinado antipalúdico-antibiótico a la espera de resultados microbiológicos.
Palabras clave
Las enfermedades infecciosas importadas han recibido una enorme atención mediática en los últimos 10 años. Los medios de comunicación las han presentado como una amenaza inminente, insidiosa, incontrolable y letal. ¿Ejemplos? La fiebre del Zika y, por supuesto, la fiebre del Ébola ocupan el podio, pero lo cierto es que muchos ciudadanos conocen por lo menos de nombre a la fiebre de chikungunya o a la de Crimea-Congo por su presencia mediática a propósito de dos y tres casos, respectivamente, con transmisión autóctona demostrada1,2.
No obstante, la paradoja es que la morbimortalidad atribuible a las enfermedades importadas “mediáticas” en el conjunto de la Unión Europea es pequeña y, a nivel de salud pública, constituyen una preocupación menor. Las enfermedades importadas responsables de cuadros clínicos graves o mortales siguen siendo las de siempre, fundamentalmente tres: a) el paludismo, b) las fiebres hemorrágicas virales con el virus del dengue como protagonista indiscutible y c) el shock séptico secundario a perforación intestinal en una fiebre tifoidea o amebosis complicadas3,4. Todas ellas tienen como indicador común la presencia de fiebre.
Aunque la miscelánea de otras enfermedades potencialmente graves es evidentemente muy amplia (tabla 1), son estos tres diagnósticos los que el clínico debe tener siempre presente ante un enfermo grave. Pero ¿cuál es su presentación semiológica?, ¿la presencia de qué signos debe alertarnos?
Enfermedades importadas potencialmente graves
| Enfermedades de presentación aguda | Enfermedades de presentación frecuentemente tardía, subaguda o crónica | |
|---|---|---|
| PaludismoVirosis hemorrágicasVirus del Zika (infección fetal)Fiebre tifoideaCoronavirus (MERS-CoV)Tripanosomiasis africana | LeptospirosisRickettsiosisBrucelosisMeningitisHepatitis A y ECólera | Tripanosomiasis americana (Chagas)EstrongiloidosisEsquistosomiasisCisticercosisLeishmaniosisTuberculosisETS (VIH, lúes)Hepatitis B |
ETS: enfermedades de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Los signos de alarma no se limitan a la exploración física, pueden derivar también de datos epidemiológicos y de anamnesis.
1Datos epidemiológicosEs de suma importancia clasificar al paciente como perteneciente a una población de riesgo para la importación de enfermedades, es decir: a) inmigrantes que realizan desplazamientos internacionales en visitas familiares a sus países de origen (en acrónimo inglés, VFR-immigrants), b) personas jóvenes que toman parte en viajes de aventura y, a mayor distancia, c) trabajadores expatriados.
1.1AnamnesisLa presencia de fiebre en algún paciente perteneciente a una de las poblaciones citadas debería conducir el interrogatorio a la pregunta: ¿ha visitado algún país extranjero últimamente? No todos los pacientes refieren espontáneamente haber realizado un desplazamiento; con frecuencia los inmigrantes africanos con paludismo conservan alguna semiinmunidad contra Plasmodium falciparum y aquejan inicialmente un cuadro paucisintomático con sensación febril, cefalea y poco más al que no identifican ni como una “enfermedad importada” ni como algo grave.
No hay que olvidar interrogar al viajero sobre si le ha sido prescrita –y se ha tomado– alguna quimioprofilaxis antipalúdica y si ha sido vacunado contra la fiebre amarilla. La presencia de esos dos antecedentes no descarta las respectivas enfermedades (especialmente el paludismo), pero evidentemente las hace más improbables.
En este sentido, unas nociones de biogeografía pueden ser de gran ayuda5. Es de utilidad tener presente que: a) más del 90% de los casos de paludismo proceden del África subsahariana, b) el dengue hemorrágico es mucho más frecuente entre pacientes procedentes de zonas con epidemia en curso y durante la estación húmeda del trópico de cáncer-hemisferio norte (mayo-noviembre) y c) la mayor parte de las fiebres tifoideas proceden de Asia, sobre todo del Indostán (Pakistán, Nepal, Sri Lanka, India y Bangladesh). Capítulo aparte merecería un paciente febril procedente de la región de Kivu, en la República Democrática del Congo; dicha circunstancia por sí misma activaría el protocolo de fiebre del Ébola. Todo puede acontecer, claro, pero es muy improbable que un médico europeo de atención primaria se vea ante el caso debido a la extrema gravedad y corto periodo de incubación de la virosis. Eso nos lleva a la próxima consideración.
2Periodo de incubaciónAunque es cierto que existen casos conocidos de patógenos con periodos de incubación excepcionalmente largos (caso del paludismo por Plasmodium vivax), las enfermedades importadas graves se incuban en general menos de 15 días con la excepción de la amebosis (tabla 2)6.
Periodos de incubación de enfermedades importadas potencialmente graves
| Agente patógeno | Periodo de incubación |
|---|---|
| Plasmodium falciparum | 7-15 días |
| Plasmodium vivax | 14 días-12 meses |
| Plasmodium ovale (raramente grave) | 3-14 días |
| Plasmodium malariae (raramente grave) | 20-40 días |
| Virus del dengue (dengue hemorrágico) | 3-8 días |
| Virus del Ébola | 2-21 días |
| Virus de Crimea-Congo | 2-14 días |
| Virus de la fiebre amarilla | 3-7 días |
| Virus del Zika (infección fetal) | 3-8 días |
| Coronavirus (SRAG, MERS-CoV) | 4-14 días |
| Fiebre tifoidea | 7-21 días |
| Trypanosoma cruzi (Chagas) | 10-20 años |
| Leptospirosis | 7-15 días |
| Rickettsiosis | 7-15 días |
| Cólera | 2-6 días |
Llegados aquí podemos definir un marco diagnóstico que contendría a un paciente febril, perteneciente a una población de riesgo, con antecedentes de estancia en el extranjero de la que volvió hace 15 días o menos.
Llegó el momento de determinar la presencia de signos y síntomas de alarma.
3Síntomas de alarmaUno de los graves inconvenientes –quizá el principal– del proceso diagnóstico en pacientes con enfermedades importadas potencialmente graves es que por lo general los síntomas prodrómicos son leves e inespecíficos.
Síntomas comunes referidos a las fases iniciales del paludismo, del dengue complicado y de las fiebres víricas hemorrágicas son las artralgias, la astenia, el dolor osteomuscular, la inapetencia, las náuseas, la cefalea y la sensación febricular7. La amebosis invasiva colónica o hepática puede cursar inicialmente como una diarrea de intensidad variable, sin productos patológicos, con escasa fiebre. Sin tener en cuenta los factores de riesgo expuestos en los epígrafes anteriores, la sospecha diagnóstica es casi imposible, si bien es verdad que la identificación de algunos síntomas de mayor especificidad puede ser de gran ayuda (tabla 3).
Signos clínicos y de laboratorio básico sugerentes de la presencia de algunas enfermedades importadas
| Enfermedad | Signo clínico |
|---|---|
| Paludismo | Subictericia con hepatoesplenomegaliaHiperbilirrubinemia con plaquetopenia |
| Fiebres hemorrágicas | Exantema (3-5 días del inicio febril; 50% dengue, hasta 90% chikungunya)Cefalea retroocular (dengue)Conjuntivitis (zika)Artropatía simétrica (chikungunya) |
| Fiebre tifoidea | Roséola tífica (15% de los pacientes)Diarrea en puré de guisantesBradicardia con pulso dícrotoLeucopenia con ausencia de eosinófilos |
| Amebosis | Hematoquecia con moco en heces |
En las fases avanzadas aparecen síntomas que traducen la diseminación del patógeno y, aunque no son tampoco específicos, deben encender la luz de alarma a cualquier médico. Se caracterizan por la fiebre alta con frecuencia precedida de escalofríos, postración y astenia intensa. El paciente transmite una impresión clínica de gravedad, de estado tóxico, y en mayor o menor medida desarrolla los primeros signos de gravedad propiamente dichos; veámoslos.
4Signos de alarmaExisten unos pocos signos de alarma en las enfermedades importadas que, en general, no se distinguen de los presentes en pacientes con fases avanzadas de otra enfermedad infecciosa. En las tablas 4 y 5 se listan algunos signos de alarma clínicos y datos básicos de laboratorio, así como los criterios que definen la gravedad en caso de paludismo y de dengue. Los pacientes con signos de alarma deben recibir un tratamiento de soporte general y terapéutico empírico cuanto antes; un paciente con signos o síntomas de alarma es un paciente grave, con probable enfermedad diseminada y en el que hay que valorar el riesgo de transmisión al personal sanitario (en el caso de sospecha de una virosis hemorrágica)8.
Signos y síntomas de alarma presentes en enfermedades importadas graves
| Enfermedad | Síntomas iniciales | Síntomas avanzados |
|---|---|---|
| Paludismo | Inespecíficos | Disminución del nivel de consciencia, obnubilaciónConvulsionesSangrado espontáneoDebilidad extrema que impide andar o lactarTaquipnea con retracción subcostal o aleteo nasalIctericiaColuria macroscópica por hemoglobinuria |
| Dengue hemorrágico | Cefalea retroocular | Taquicardia, frialdad de extremidadesDolor abdominal intensoVómitos incoerciblesHepatomegalia superior a 2 travesesSangrado espontáneoIctericia intensa (virus de la fiebre amarilla)Evidencia de tercer espacio (ascitis, edemas) |
| Fiebre tifoidea | Inespecíficos | Disnea (pulmonía tifoidea) asociadaHemorragia digestiva bajaDolor abdominal con defensa (Blumberg+), distensión y timpanismo (perforación) |
| Amebosis | Diarrea subagudaDolor rectal | Disentería severaHepatomegalia dolorosa de más de 2 travesesDolor inspiratorio en hombro derecho por presencia de absceso subfrénico.Colestasis por absceso parenquimatoso |
Definición de criterios de gravedad de paludismo y dengue
| Criterios definitorios de paludismo grave (OMS) | |
|---|---|
| Neurológicos | Disminución del nivel de consciencia, Glasgow<9, Blantyre<2Convulsiones (o antecedente de convulsiones en 24 h precedentes) |
| Hemáticos | Hemoglobina<7 g/dl (<5 g/dl en niños), plaquetas<20.000μl, hematocrito<20%Parasitemia>2% o del 4% en pacientes semiinmunes |
| Bioquímicos | Creatinina>3 mg/dl (>265μmol/l), bilirrubina total>3 mg/dl (>50μmol/l), transaminitis triplicadas sobre valor normal, glucemia<40 mg/dl, lactato>5 mmol/l |
| Fisiológicos | TA sistólica<80mmHg, PaO2<90mmHg o frecuencia respiratoria>32rpm, pH<7,35, lactato>5 mmol/l |
| Radiológicos | Signos radiológicos compatibles con edema pulmonar o dificultad respiratoria |
| Criterios definitorios de dengue grave (OMS) | |
| Neurológicos | Encefalopatía, disminución del nivel de consciencia en cualquier grado no explicable por otras causas |
| Hemáticos | Plaquetas<20,000μl o sangrado espontáneoHemoconcentración con hematocrito>20% sobre el valor normal |
| Bioquímicos | Creatinina>3 mg/dl (>265μmol/l), ALT o AST>1.000 U/l |
| Fisiológicos | TA sistólica<80mmHg, PaO2<90mmHg o frecuencia respiratoria>32 rpm |
Signos clínicos asociados a paludismo grave:
- •
Afectación nerviosa central: estupor, meningismo, delirio o convulsiones.
- •
Afectación hematológica: anemia intensa, plaquetopenia, hemorragia espontánea secundaria al consumo de factores de coagulación en los pequeños vasos.
- •
Afectación visceral: hígado de shock, oliguria por nefritis.
- •
Afectación metabólica: hipoglucemia, hiponatremia y acidosis metabólica.
- •
Afectación pulmonar: dificultad respiratoria (complicación tardía).
- •
En mujeres embarazadas: eclampsia por destrucción placentaria.
Signos asociados a dengue y fiebres hemorrágicas víricas:
- •
Afectación vascular: vasculitis extensa con activación de la coagulación por la vía extrínseca y diátesis hemorrágica posterior por coagulopatía y plaquetopenia (epistaxis, hemorragia digestiva, equimosis, hemartros, etc.) con test de Hess positivo.
- –
El test de Hess consiste en mantener un manguito de presión en un valor medio entre la sistólica y la diastólica durante 3-5 minutos y valorar la aparición de pequeñas equimosis en la fosa antecubital tras la retirada del manguito. Traduce la presencia de fragilidad de los vasos cutáneos; se considera positivo si aparecen más de 30 (signo de Rumpel-Leede).
- –
- •
Afectación visceral: vómitos y diarrea intensa con deshidratación y necrosis hepática con colestasis (de ahí la fiebre “amarilla”). Puede aparecer derrame por extravasación sérica desde capilares dañados (ascitis, derrame pleural, edemas en extremidades inferiores).
Signos asociados a la amebosis invasiva aguda y la fiebre tifoidea:
- •
Afectación digestiva: disentería sanguinolenta (amebosis) o hemorragia digestiva baja (fiebre tifoidea); perforación colónica (amebosis) o yeyunal en las placas de Peyer (fiebre tifoidea) con peritonitis y abdomen agudo.
- •
Afectación visceral: absceso hepático (más frecuente en amebosis) y colangitis (propio de la fiebre tifoidea).
- •
Afectación diseminada tifoidea: meningitis, neumonitis, síndrome hemolítico-urémico.
La confirmación diagnóstica de una enfermedad importada requiere pruebas complementarias complejas –con la excepción de la gota gruesa– y poco accesible a la mayor parte de los médicos de familia o de urgencias. Por lo tanto, las pruebas que acompañan a la sospecha diagnóstica deben dirigirse no tanto a la confirmación etiopatológica como a evaluar la gravedad y repercusión visceral de la infección. Todas las enfermedades cursarán con reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, procalcitonina y fibrinógeno) elevados o muy elevados. En un hemograma con bioquímica básica hay ciertas combinaciones relativamente frecuentes que nos pueden ayudar a tomar las decisiones terapéuticas adecuadas en los pacientes sospechosos9:
- •
Paludismo: plaquetopenia con aumento de la bilirrubina e hiponatremia.
- •
Fiebres víricas hemorrágicas: leucopenia con plaquetopenia y hemoconcentración (aumento del hematocrito).
- •
Fiebre tifoidea: leucopenia con ausencia de eosinófilos y linfocitosis relativa.
- •
Amebosis: desviación izquierda del hemograma. El absceso hepático puede cursar con bioquímica de colestasis, pero la transaminitis es rara.
Allí donde pueda realizarse una gota gruesa (paludismo) o unos parásitos en heces frescas (amebosis), deben efectuarse sin demora.
6La peor situaciónEl escenario clínico más adverso sería, pues, el representado por un VFR-immigrant o un viajero de aventura joven con antecedentes de retorno de un desplazamiento en los días precedentes, en cuya historia clínica constara alguna visita reciente a urgencias o a su centro de atención primaria por la presencia de febrícula y síntomas inespecíficos y en el que se determina algún signo de alarma con el paciente en coma neurológico y/o shock hemodinámico.
En dicha supuesta situación de gravedad10, lo primero es reconocer la presencia de sangrado espontáneo, ya sea por mucosas o como hemorragia digestiva. Si la sospecha de fiebre vírica hemorrágica es plausible, se debe aislar al paciente y dar parte inmediato al Servicio de Vigilancia Epidemiológica territorial correspondiente. No está indicado llevar a cabo prueba hematológica alguna y se debe evaluar con mucha precaución la canulación de una vía venosa periférica por la que el paciente puede sangrar más y exponer a los asistenciales a los aerosoles víricos. Son las autoridades sanitarias las que decidirán activar o no el protocolo de fiebre hemorrágica y organizar el traslado en condiciones especiales a un Servicio de Enfermedades Infecciosas con habitación de aislamiento acreditada.
En caso de no evidenciarse hemorragia espontánea hay que iniciar el tratamiento de soporte vital y farmacológico empírico sin esperar a los primeros resultados microbiológicos11. Además de la corrección hemodinámica con cristaloides/coloides, hay que tener en cuenta lo siguiente:
- •
El paludismo grave, con carga parasitaria hemática en títulos logarítmicos, consume glucosa. Hay que determinar urgentemente la glicemia capilar y administrar dextrosa al 10-20% de entrada; posteriormente hay que controlar estrechamente la glucemia, especialmente en niños, mujeres embarazadas y pacientes que reciban quinina intravenosa (proinsulinémico). La necesidad urgente de transfusión con concentrados de hematíes es rara salvo en niños.
- •
En las fases avanzadas de cualquiera de las enfermedades descritas es probable que exista una sepsis bacteriana concurrente, bien sea debido a la perforación visceral (tifoidea y amebosis) o al daño tisular y de las mucosas (dengue hemorrágico)12. El uso de uno u otro antibiótico puede variar según el protocolo de abordaje del shock séptico de cada centro; en todo caso, son buenas opciones la piperacilina-tazobactam 4-4,5g (asociada a vancomicina si se sospecha la presencia de capsulados Gram+), el meropenem 1-2g o, en lugares de menos recursos, la ceftriaxona 2g.
- •
La perforación intestinal debe conllevar la adición de metronidazol 750mg y la consulta urgente al servicio de cirugía que deberá valorar el abordaje quirúrgico de un yeyuno perforado o un megacolon tóxico amébico13.
- •
El uso empírico inicial de antipalúdicos en un paciente comatoso está indicado en caso de disponer de ellos14. Son preferibles los derivados del artemeter, como el artesunato a 2,4mg/kg (diluir la dosis en 5ml de suero salino al 0,9%+1ml de solución bicarbonatada) a pasar en 5 minutos o el sulfato de quinina 10-20mg/kg-base (en 50ml de suero glucosado al 10%) a pasar en 4 horas. Si no se dispone de artesunato o quinina –y a la espera de su inaplazable recepción– puede administrarse atovaquona/proguanil procedente de cualquier farmacia a través de una sonda nasogástrica a razón de 250/100mg (4 comprimidos juntos).
- •
En pacientes inmunodeprimidos, el curso clínico de una fiebre tifoidea (sobre todo en pacientes VIH+) o una amebosis invasiva (especialmente en pacientes inmunomodulados con corticoides) puede ser mucho peor y hay que dudar menos en administrar tratamientos empíricos15. El manejo de dichas enfermedades en lactantes, embarazadas, pacientes de edad avanzada (caso de los coronavirus) o pluripatológicos supera los objetivos y el espacio disponible del artículo. No obstante, hay que reconocer dichos indicadores individuales de riesgo en la evaluación clínica.
En definitiva, en la identificación de signos de gravedad en pacientes con sospecha de enfermedades importadas potencialmente graves, el ojo clínico debe enfocar por un igual a los antecedentes, a la anamnesis sintomática y a la exploración cuidadosa.
Ante el paciente grave, el tratamiento empírico a la espera de resultados microbiológicos está plenamente indicado: reposición volémica, glucosa, antipalúdicos y antibacterianos de amplio espectro.
La presencia de sangrado espontáneo debe alertar sobre la posibilidad de una fiebre hemorrágica vírica. Hay que contactar urgentemente con el servicio de vigilancia epidemiológica, aislar al paciente y abstenerse de realizar tratamientos y pruebas invasivas o hematológicas hasta disponer de los medios de protección adecuados.
7Errores a evitar- •
No hay que considerar las enfermedades importadas como algo remoto y externo a la atención primaria. Los médicos de familia deben formarse en su conocimiento. Tienen un papel central en su detección.
- •
La presencia de una sintomatología leve e inespecífica puede corresponder a las fases iniciales de una enfermedad potencialmente grave.
- •
La mayoría de las enfermedades importadas graves son de declaración obligatoria, pero no hay que esperar a su confirmación para declararlas.
- •
Las virosis hemorrágicas son enfermedades muy graves, por fortuna extremadamente raras. El eco mediático que despiertan puede dar lugar a un “pánico sanitario” en el que tomar decisiones sea complejo. Su sospecha obliga al contacto inmediato con las autoridades epidemiológicas territoriales como primer paso ineludible.