La vía intraósea está indicada, tanto en niños como en adultos, en situaciones de urgencia vital en las que el acceso intravenoso periférico resulta muy dificultoso o imposible, especialmente en casos de parada cardiorrespiratoria, shock de cualquier etiología, politraumatizados y grandes quemados2,5.

Se puede administrar cualquier tipo de medicación, sueros, hemoderivados y fibrinolíticos. La administración de medicamentos debe ser seguida de un bolo de, al menos, 5ml de solución salina para asegurar su llegada a la circulación sistémica1,5. Cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias1,4.

No se recomiendan soluciones hipertónicas o alcalinas3.

Permite además la obtención de muestras de sangre para algunas determinaciones analíticas.

Es importante tener en cuenta que se trata de un acceso de carácter temporal y que debe ser retirada tan pronto haya sido posible canalizar otros accesos venosos5,7.

Las contraindicaciones absolutas para el acceso intraóseo son la fractura del hueso a puncionar, hueso en el que se ha intentado canalizar una vía intraósea previamente, así como en huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal grave1,3,8–10.

Las contraindicaciones relativas son osteoporosis, tumores óseos, infección, celulitis u osteomielitis o quemadura en el lugar de la punción1,3,8–10.

Existen tres métodos diferentes de inserción de aguja intraósea: de inserción manual, mediante disparo o impacto dirigido y de colocación con taladro3. La utilización de estos dos últimos se ha ido implantando progresivamente en todos los ámbitos sanitarios, sobre todo en los servicios de urgencias y emergencias. Es importante destacar que todos los dispositivos son pequeños y sencillos de utilizar1.

Los dispositivos de colocación manual (fig. 2) han sido utilizados desde 19403. Existen diferentes modelos comerciales (Cook, Dieckmann,…). Constan de una amplia empuñadura que permite su estabilización, un trocar metálico terminado normalmente en punta piramidal que sirve de eje y un catéter que puede ser metálico o de policarbonato. Son comúnmente llamados “seta” por su apariencia física3,7.

Figura 2.

Dispositivo manual (Cook).

Elaboración propia.

(0.2MB).

Pistola para infusión intraósea: BIG (Bone Inyection Gun) (fig. 3). Este dispositivo inserta, mediante un disparo, un catéter metálico en la médula ósea a una profundidad regulable con una carcasa exterior giratoria1. Está disponible en dos tamaños con agujas de diferente calibre: adulto (15G) y pediátrico (18G)3,5.

Figura 3.

Pistola para infusión intraósea: BIG (Bone Inyection Gun).

Elaboración propia.

(0.26MB).

El taladro intraóseo EZ-IO (fig. 4) es un dispositivo inalámbrico con batería de litio, al que se le acoplan, mediante un imán, agujas de tres longitudes diferentes y calibre 15G. Se activa pulsando un botón que permite regular la potencia de penetración según el grado de presión. Esta característica facilita la inserción de la aguja en la médula ósea, ya que se percibe perfectamente el cambio de presión al atravesar la cortical.

Figura 4.

Dispositivo de taladro (EZ-IO).

Elaboración propia.

(0.26MB).

La elección del sitio de punción depende de la edad y características del paciente, la disponibilidad del material adecuado y la experiencia de los profesionales.

En recién nacidos y niños de hasta 6 años se recomienda la tibia proximal, en la superficie media de la cara antero-interna, de 1 a 3cm por debajo de la tuberosidad anterior con una inclinación de la aguja de 90° con respecto al eje de la pierna8,9. También están recomendados el fémur distal a 2-3cm por encima del cóndilo externo, o la tibia distal, a 1-2cm de la prominencia del maléolo medial8,9. Otras alternativas pueden ser la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas5.

En mayores de 6 años y adultos se recomienda la tibia proximal, en la línea media de la cara antero-interna, a 2cm de la tuberosidad, siempre que se disponga de un dispositivo de disparo o de taladro intraóseo, ya que a partir de los seis años aumenta el grosor del tejido cortical y es difícil atravesarlo con un dispositivo de inserción manual9. Otras zonas de punción recomendadas son la cara anterior de la cabeza humeral, que se punciona con el brazo del paciente en aducción y la palma en pronación y en reposo sobre el ombligo, a 1-2cm por encima del cuello quirúrgico, y la tibia distal, 1-2cm proximal a la base del maléolo interno en su línea media3. Otros sitios alternativos son fémur distal, cresta ilíaca, radio, clavícula, calcáneo y esternón10.

La cabeza humeral presenta ciertas ventajas (mayor flujo por minuto, menos dolor a la infusión y mayor rapidez en alcanzar circulación central), pero presenta mayor dificultad en localizar el punto de inserción, podría interferir en las maniobras de resucitación y, además, según un ensayo reciente, la pérdida del acceso vascular es más probable en esta zona que en otras localizaciones9. Por todo ello, consideramos que este acceso es adecuado en pacientes conscientes que no necesitan maniobras de reanimación y en los que controlar el dolor es importante y se beneficiarían de la rápida llegada de fármacos a la circulación central.

Sin embargo, las principales zonas de elección, según diferentes estudios publicados, son la tibia proximal y distal (fig. 5), tanto por la idoneidad de acceso al ser una zona en la que no se encuentra apenas grasa entre el periostio y la piel, como por la facilidad de localizar el sitio idóneo gracias a las referencias óseas4.

Figura 5.

Lugares de punción: tibia proximal y distal.

Elaboración propia.

(0.06MB).

La canulación intraósea consiste en colocar una aguja resistente a través del hueso cortical y dentro de la cavidad medular. La elección del dispositivo intraóseo dependerá del lugar de punción y de las características del paciente.

La mayoría de los estudios concluyen que se puede conseguir un acceso intraóseo en menos de 60 segundos con el entrenamiento adecuado4.9.

Material necesario (fig. 6):

• –

  Guantes.

• –

  Solución antiséptica.

• –

  Gasas.

• –

  Jeringas de 10 y 2 cc.

• –

  Ampolla de 10ml de suero fisiológico 0,9%.

• –

  En paciente consciente, 1-2ml de mepivacaína al 2%.

• –

  Lidocaína intravenosa al 2%.

• –

  Suero fisiológico 0,9% con equipo infusor y llave de tres vías purgado.

• –

  Sistema de fijación (esparadrapo, pinza kocher, dispositivo comercial…).

• –

  Presurizador si fuese necesario.

• –

  Dispositivo intraóseo

Figura 6.

Material para acceso intraóseo.

Elaboración propia.

(0.25MB).

Los pasos para la inserción son:

• 1.

  Realizar lavado antiséptico de manos y preparar el material necesario sobre una superficie limpia.

• 2.

  Cargar en una jeringa de 10ml 4 o 5ml de suero salino.

• 3.

  Colocar el miembro seleccionado en la posición adecuada (en tibia proximal colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo). Localizar el lugar de inserción y limpiar la piel aplicando solución antiséptica.

• 4.

  En pacientes conscientes, antes de la inserción de la aguja, podemos realizar un habón en la piel con anestésico local para atenuar el dolor a la inserción1,4,10.

• 5.

  Palpamos el lugar de inserción con la mano no dominante y procedemos a la canulación intraósea.

  En el caso del dispositivo BIG, elegimos la profundidad necesaria con la rosca incorporada a tal efecto. A continuación, sujetamos el dispositivo con la mano no dominante por el extremo más próximo a la piel en un ángulo de 90° con respecto al eje longitudinal del hueso y la apoyamos firmemente en el lugar de punción para evitar su desplazamiento durante el disparo. Con la mano dominante retiramos el pestillo y disparamos la pistola manteniendo los dedos índice y medio bajo las pestañas, al tiempo que presionamos el disparador que se encuentra en la eminencia tenar1,4,9. En ese instante la aguja penetra en el hueso y se desprende del dispositivo, por lo que debemos retirar cuidadosamente la carcasa de la pistola para evitar extraer la aguja accidentalmente9.

  En el caso del dispositivo EZ-IO, elegir previamente la aguja adecuada a la profundidad requerida y colocarla en el emplazamiento imantado. Con la mano dominante, pinchamos la piel en el ángulo necesario y atravesamos partes blandas hasta apoyar la punta de la aguja en el hueso, asegurándonos de que, al menos 5mm del catéter sean visibles por encima de la piel en ese punto1,9. En ese momento, presionamos suavemente el gatillo del taladro con una presión constante para penetrar en el hueso. Soltamos el gatillo cuando notamos una disminución de la resistencia, señal inequívoca de que hemos atravesado la cortical1,4,9. Extraer con cuidado el taladro sujetando la aguja con la otra mano.

  En el caso de utilizar el dispositivo manual, agarramos firmemente el manubrio del catéter con la palma de la mano dominante colocando el índice y el pulgar a 0,5mm de la punta para actuar como freno y evitar que penetre demasiado y, con un ángulo de 90°, atravesamos piel y tejidos hasta apoyar la punta de la aguja en el hueso. A continuación, presionamos con movimientos giratorios de vaivén, avanzando hasta atravesar la cortical, momento en el que notaremos una disminución de la resistencia4,5,9.

• 6.

  Retirar el estilete con cuidado (desenroscando o tirando, dependiendo del dispositivo) y conectamos la jeringa con suero salino.

• 7.

  Aspiramos a continuación para confirmar la correcta colocación del catéter mediante la extracción de sangre o médula ósea y administramos suero para comprobar que la entrada de líquido no ofrece resistencia. Si el paciente no está en parada cardiorrespiratoria se administra analgesia, previamente a la infusión de suero salino, instilando durante 2 minutos 0,5mg/kg de lidocaína intravenosa al 2% (máximo 40mg)4,9,10.

• 8.

  Conectar el sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías y asegurar la aguja a la piel5–9 con la pinza de seguridad en el caso del sistema BIG, con una pinza Kocher en el caso del dispositivo manual, y con su propio sistema de fijación en el caso del sistema EZ-IO (fig. 7). En cualquier caso, si la aguja está correctamente insertada no necesitaría ninguna fijación externa4,9.

  
  

  Figura 7.

  Sistemas de fijación.

  Elaboración propia.

  (0.19MB).

Para extraer la aguja desconectamos el sistema de perfusión y ejercemos una rotación constante en sentido horario a la vez que realizamos tracción para extraerla. Podemos conectar una jeringa con cierre Luer-Lock para ayudarnos a realizar la maniobra de extracción con mayor comodidad7,9,10.

Un resumen de la técnica de inserción se expone en el algoritmo 1 (fig. 8) y en el video que se referencia en la bibliografía como en la referencia 1111.

Figura 8.

Algoritmo de técnica de inserción a accesos intraóseos en función del dispositivo elegido.

(1.47MB).