Se trata de la arritmia cardíaca más frecuente, con una prevalencia actual del 0,4-1% en la población general y de hasta más del 10% en población mayor de 75 años1,2.

Esta arritmia está relacionada con un aumento de hasta cinco veces el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV). La repercusión clínica de esta arritmia está relacionada con un aumento del doble en mortalidad, aumento del número de ingresos hospitalarios y una tendencia a la cronificación1.

La fibrilación auricular (FA) se define, según las guías de la American Heart Association/European Society of Cardiology (AHA/ESC), como “una taquiarritmia supraventricular caracterizada por la activación descoordinada de las aurículas, y provocando el deterioro de la función mecánica del corazón”1.

Electrocardiográficamente, el diagnóstico se basa en la siguiente premisa: ritmo irregular (distancia R-R irregular) con ausencia de ondas P.

En la tabla 1 se muestra la clasificación de la fibrilación auricular.

La presentación clínica de la FA es muy variable: puede aparecer de forma asintomática (control rutinario en consulta), con diferentes síntomas inespecíficos (palpitaciones, malestar, mareo, disnea, etc.) o como una urgencia médica (edema agudo de pulmón, ACV, tromboembolia pulmonar, etc.).

El diagnóstico de la FA se basa en una correcta anamnesis, exploración física y pruebas complementarias indicadas. Dentro de la historia clínica es importante centrarse en aquellas patologías que favorecen la aparición de la FA o pueden perpetuarla, tales como hipertensión arterial (HTA), diabetes, patología tiroidea y diferentes cardiopatías (valvulopatías, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, etc.).

Estadísticamente, los factores de riesgo más relacionados con la FA son: la HTA (40%), la insuficiencia cardíaca (35%), las diferentes valvulopatías (30%), la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica (20% cada una de ellas). La patología tiroidea está únicamente relacionada en un 3%1.

La HTA es el factor de riesgo más relacionado con la FA. Según el estudio PREV-ICTUS, hasta el 70% de los pacientes con FA son hipertensos, con un riesgo relativo en hombres de 1,5 y de 1,4 en mujeres3.

Por otro lado, así como en la insuficiencia cardíaca existe una clasificación de la sintomatología (New York Heart Association), en la FA también existe una clasificación sintomatológica, aunque es poco utilizada en la práctica clínica diaria. Se trata de la clasificación de la European Heart Rhythm Association (EHRA) (tabla 2) (modificada en la última guía del 2016)4.

El diagnóstico diferencial de la FA incluye patología muy diversa. Se debería realizar el diagnóstico diferencial con diferentes arritmias cardíacas, entre las cuales estarían las extrasístoles auriculares y ventriculares, la taquicardia paroxística, el síndrome de Wolff-Parkinson-White…, cuadros de ansiedad, vértigo y/o mareo, insuficiencia cardíaca o disnea de otro origen diferente al cardíaco. También debe descartarse la FA en pacientes que son atendidos por patología sugerente de origen cerebrovascular (ACV y accidente isquémico transitorio).

En el manejo agudo de la FA, los principales objetivos son:

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  Reducir o eliminar los síntomas: control de la frecuencia o restablecimiento del ritmo sinusal.

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  Prevenir o evitar posibles complicaciones: profilaxis de la enfermedad tromboembólica y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

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  Reducir o eliminar los síntomas: al empezar el tratamiento de un paciente con FA de novo, el primer punto que debemos plantearnos es si precisa restablecer el ritmo sinusal o bien controlar la frecuencia cardíaca. En este sentido, no existen diferencias a largo plazo entre estas dos opciones terapéuticas en cuanto a mortalidad, tasa de ACV, calidad de vida o desarrollo de insuficiencia cardíaca. Para tomar esta decisión se debe tener en cuenta la sintomatología del paciente (escala EHRA) y los diferentes factores de riesgo y perpetuación de la FA. Sería razonable, por tanto, el control de la frecuencia en pacientes de edad avanzada y una escala de EHRA de I o IIa, y control del ritmo en el resto de los pacientes que no presenten ninguna contraindicación1–4.

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  Restablecimiento del ritmo sinusal: si indicamos restablecimiento del ritmo sinusal, debemos recordar que hasta en un 50%, los casos de FA se resuelven espontáneamente durante las primeras 2 horas sin realizar ninguna actuación, y que esta está contraindicada pasadas 48 horas del inicio de la FA1.

Para restablecer el ritmo sinusal existen dos opciones: cardioversión eléctrica o farmacológica1.

Para la toma de esta decisión nos basaremos en la normalidad hemodinámica del paciente. En caso de inestabilidad hemodinámica, estaría indicada la cardioversión eléctrica. En cuanto a esta, se debe tener en cuenta que es preferible usar parches de cardioversión antes que las palas del desfibrilador por su mayor contacto con el paciente y seguridad en el procedimiento. Igualmente, recordar que la posición más adecuada sería la posteroanterior, aunque por su comodidad es más utilizada la posición habitual de pectoral izquierdo y subclavicular derecha.

Es importante recordar que el desfibrilador externo automático (DEA) no es adecuado para la cardioversión de la FA, ya que se trata de una cardioversión y no una desfibrilación y, por tanto, el DEA no detectaría ningún ritmo desfibrilable1.

Si se indica cardioversión farmacológica (paciente estable hemodinámicamente) nos basaremos en la existencia o no de cardiopatía estructural de base para decidir el fármaco adecuado.

Definiríamos cardiopatía estructural como toda cardiopatía excepto la miocardiopatía hipertensiva con hipertrofia leve o moderada y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. En ausencia de ecocardiografía consideraremos como “alta probabilidad de no tener cardiopatía estructural significativa” si los siguientes parámetros son normales:

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  Anamnesis: ausencia de clínica cardiológica previa.

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  Exploración física de aparato cardiovascular.

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  Electrocardiograma sin alteraciones (signos de necrosis, bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, alteraciones de repolarización ni crecimientos de cavidades).

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  Radiografía de tórax normal.

En caso de que exista cualquier anomalía en estos parámetros, consideraremos que el paciente puede padecer una cardiopatía estructural significativa.

En el grupo de pacientes sin cardiopatía estructural significativa, los fármacos de elección serían la flecainida como primera opción, y la amiodarona como alternativa.

Las dosis serían las siguientes:

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  Flecainida: comprimidos de 100 mg, dosis de carga 200 mg por vía oral (v.o.) (300 mg si el paciente pesa más de 70 kg, en dosis única) y dosis de mantenimiento de 200-300 mg/24 h (dos veces al día).

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  Amiodarona: comprimido de 200 mg o ampollas de 150 mg, en dosis inicial de 300 mg por vía endovenosa (e.v.) en 20 minutos, seguidos de 900 mg en 24 horas en perfusión continua. Dosis de mantenimiento de 200 mg/24 h v.o. Hay que recordar su posible efecto acumulativo y toxicidad pulmonar, que hace no recomendable este fármaco en tratamientos a largo plazo.

Como alternativa a estos fármacos existe la propafenona con las siguientes dosis: comprimidos de 150 mg y 300 mg, dosis inicial de 450 mg v.o. (600 mg si el paciente pesa más de 70 kg), mantenimiento de 450-900 mg/24 h (tres veces al día). Este fármaco debería evitarse en pacientes asmáticos o con patología neumológica de base por su efecto betabloqueante.

En el caso de cardiopatía estructural de base, el único fármaco indicado es la amiodarona en las dosis indicadas antes.

Cabe recordar también que existe la posibilidad de cardioversión diferida, por parte de cardiólogo de zona, antes de la cual deberíamos descoagular si está indicado, durante al menos 4 semanas.

Evitar complicaciones tromboembólicas

El siguiente paso en el manejo de la FA es evitar las complicaciones tromboembólicas. Hay que recordar que la FA es la arritmia cardíaca más trombogénica.

Actualmente, para decidir si requiere o no tratamiento profiláctico, se usa la escala de CHA2DS2-VASc5 (tabla 4).

Tabla 4.

Escala CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo CHA2DS2-VASc	Puntuación
Insuficiencia cardíaca congestiva/disminución de FEVI	+1
Hipertensión	+1
Mayor o igual a 75 años	+2
Diabetes mellitus	+1
ACV, AIT o tromboembolia	+2
IAM o vasculopatía periférica	+1
Edad entre 65 y 74 años	+1
Sexo mujer	+1

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio.

Con una puntuación de 0 en esta escala no se precisa ningún tratamiento profiláctico. En caso de ser superior a 1 en hombres o superior a 2 en mujeres estaría indicado tratamiento anticoagulante5.

Una vez calculado el riesgo tromboembólico siempre se debe tener en cuenta el riesgo de sangrado antes de iniciar el tratamiento. La tasa espontánea de hemorragia intracraneal secundaria al tratamiento es del 0,1-0,6%. Con un índice internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 no se aumenta el riesgo de sangrado respecto a valores inferiores de INR, y es estadísticamente significativo el aumento de riesgo de sangrado con INR > 4. Para ello se utiliza preferentemente la escala de HAS-BLED6 (tabla 5).

Tabla 5.

Escala HAS-BLED

HAS-BLED	Característica clínica	Puntuación
H	Hipertensión (PAS > 160 mmHg)	1
A	Alteración de la función renal o hepática (un punto cada uno de ellos	1-2
S	ACV	1
B	Sangrado (historia de sangrado o predisposición)	1
L	INR lábil (valores en intervalo terapéutico < 60% del tiempo)	1
E	Edad (>65 años)	1
D	Drogas (fármacos o alcohol, un punto cada uno de ellos)	1-2

ACV: accidente cerebrovascular; INR: índice internacional modificado; PAS: presión arterial sistólica.

Los fármacos de elección para la anticoagulación siguen siendo, hasta el momento, los antivitamina K como el acenocumarol, siempre y cuando se mantenga dentro del rango terapéutico indicado, aunque existen nuevos fármacos anticoagulantes directos (ACOD) tales como apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, entre otros.

Finalmente, a modo de resumen adjuntamos en la figura 1 el algoritmo que muestra el correcto diagnóstico y tratamiento de la FA.

Figura 1.

Algoritmo de actuación ante una fibrilación auricular.

AVC: accidente cerebrovascular; AVK: antivitamina K; EAP: edema agudo de pulmón; ETE: enfermerdad tromboembólica; IAM: infarto agudo de miocardio.

(0.38MB).

• Recordar realizar el diagnóstico diferencial correctamente con el resto de las arritmias cardíacas.

• Usar tratamiento con ácido acetilsalicílico en caso de resultado de escala CHA2DS2-VASc de 0 en hombres o de 1 en mujeres.

• Usar el DEA para la cardioversión de la FA en paciente inestable hemodinámicamente.

• No usar betabloqueante en pacientes en los que su indicación es clara.