Efecto placebo y contexto terapéutico: un reto en investigación clínica

doi:10.1016/j.medcli.2017.03.034

Medicina Clínica

Volume 149, Issue 1, 7 July 2017, Pages 26-31

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Resumen

Cuando administramos un tratamiento físico o farmacológico, existen muchas variables que pueden explicar la mejoría clínica que experimenta un paciente. El principio activo del fármaco o el agente físico aplicado son importantes, pero también hay que sumarle otros elementos presentes en el contexto de la relación paciente-terapeuta. La evidencia científica ha demostrado que el efecto placebo existe. Se trata de un auténtico fenómeno biopsicosocial producido por el contexto en el cual se lleva a cabo una intervención. Sesgos al margen, las respuestas placebo y nocebo son cambios en los síntomas de los pacientes atribuibles a su participación en el encuentro terapéutico, con sus rituales, símbolos e interacciones. Esta multitud de señales inherentes a toda intervención son percibidas e interpretadas por los pacientes, generando expectativas positivas o negativas.

Abstract

When we apply a physical or pharmacological treatment, there are many things that may explain the clinical improvement experienced by a patient. The drugs or physical agents applied are important, but we must also add other elements in the context of the patient-therapist relationship. Scientific evidence has proven that the placebo effect exists. This is a true biopsychosocial phenomenon produced by the context in which an intervention is carried out. Biases aside, placebo and nocebo responses are changes in patients’ symptoms, due to their participation at the therapeutic meeting, with its rituals, symbols and interactions. This multitude of signals inherent in any intervention, is perceived and interpreted by patients and can create positive or negative expectations.

Section snippets

Definición

La palabra placebo y la expresión efecto placebo tienen significados distintos. Placebo significa un tratamiento inerte, sin propiedades terapéuticas. Efecto placebo es la respuesta producida por la administración de un placebo. Efecto placebo y respuesta placebo son equivalentes. Estas definiciones contienen una gran paradoja: ¿cómo es posible que algo inerte genere una respuesta? Si algo es inerte, por definición, es incapaz de producir respuestas.

La palabra placebo es una conjugación del

Efecto placebo y sesgos

Cuando administramos un fármaco o intervención, existen muchas variables que pueden influir en la mejoría clínica de un paciente. Hemos hablado del efecto placebo, pero debemos valorar otros fenómenos que también actúan como sesgos. Estos fenómenos pueden confundirnos y atribuir al efecto placebo respuestas que no le son propias⁷.

Contexto y efecto placebo

Las investigaciones en neurociencia han demostrado que el efecto placebo es un fenómeno biológico real, debido al contexto psicosocial presente en todo encuentro terapéutico.

La magnitud cuantitativa del efecto placebo fue demostrada en estudios de dolor dental posquirúrgico14, 15. Se informó a los pacientes de que se les estaba administrando un analgésico, cuando en realidad solo recibían una solución salina. El estudio demostró que ese placebo era tan eficaz como una dosis intravenosa de 6-8 mg

Tipo de intervención y efecto placebo

El tipo de intervención puede influir en la respuesta placebo²¹. Cuando se comparan 2 comprimidos placebo, si uno lleva grabada la marca de unos conocidos laboratorios farmacéuticos y el otro se administra sin marca, los resultados en la reducción del dolor son superiores en el comprimido placebo con marca. También se han encontrado diferencias en los resultados cuando en los estudios se comparan comprimidos placebo con distinto color, forma22, 23 o precio6, 24.

En un ensayo clínico aleatorizado

Expectativas y condicionamiento

Desde el punto de vista psicológico, el efecto placebo puede explicarse mediante 2 mecanismos: las expectativas y el condicionamiento clásico. Definimos expectativa como la posibilidad razonable de que algo suceda, la esperanza de conseguir algo. Es un proceso cognitivo consciente que implica un deseo de alivio y una anticipación positiva al tratamiento28, 29. Pero también puede implicar la anticipación negativa en forma de ansiedad, miedo o repulsión. En este caso se le denomina «efecto

Anatomía y fisiología del efecto placebo

Los 3 principales neurotransmisores analgésicos que se han relacionado con los mecanismos neurobiológicos involucrados en la generación del efecto placebo son: los opiáceos endógenos, la dopamina y los cannabinoides.

Los opiáceos endógenos y los cannabinoides intervienen en las expectativas y en el condicionamiento³⁸. La dopamina está presente en los mecanismos de motivación, expectativas y recompensa. Los cannabinoides intervienen en la analgesia placebo que no está mediada por opioides³⁹.

Efecto nocebo

Nocebo, al igual que placebo, se define como un tratamiento inerte, sin propiedades terapéuticas. Y efecto nocebo es la respuesta negativa producida por la administración de un nocebo. Al igual que el efecto placebo, el efecto nocebo es producido por el contexto. El término nocebo fue introducido por W. Kennedy en 1961.

Las expectativas negativas en forma de miedo y ansiedad pueden producir un efecto nocebo. Hay datos que muestran que informar sobre las intervenciones dolorosas aumenta la

Otros elementos que pueden influir en la respuesta placebo

La magnitud del efecto placebo depende de las variables propias del ensayo clínico y su diseño; por ejemplo, la razón o ratio de aleatorización. La ratio 4:1 (por cada 4 pacientes asignados al fármaco activo uno será asignado al grupo placebo) tiene mayor efecto placebo que las ratios 3:1 y 2:1. La menor respuesta placebo la obtiene la ratio 1:1. Cuando el fármaco que se utiliza en el ensayo clínico es un opioide se obtienen mayores respuestas placebo que cuando se usa un fármaco no opioide. A

Futuras líneas de investigación

La investigación del efecto placebo se ha centrado en 2 áreas principales: el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos activados después de la administración de un placebo y el análisis de las situaciones en las que se produce la respuesta placebo.

La mayor parte del conocimiento acerca de las respuestas placebo y nocebo se ha conseguido a través de estudios con voluntarios sanos y con diseños que se alejan de la práctica clínica habitual. Aunque la neurociencia que sustenta el efecto

Conclusiones

En definitiva, es necesaria una mayor investigación sobre los elementos contextuales que influyen en los efectos placebo y nocebo. Se trata de fenómenos biológicos reales con importantes implicaciones para la práctica clínica, cuyo contexto incluye numerosos símbolos y señales que son interpretados por el paciente y pueden alterar la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, el potencial que puede significar esta superposición aún no ha sido suficientemente estudiado. El reto es apasionante;

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (60)

J.M. Bensing et al.
The silent healer: The role of communication in placebo effects
Patient Educ Couns.
(2010)
D.G. Finniss et al.
Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects
Lancet.
(2010)
S. Geuter et al.
Cortical and subcortical responses to high and low effective placebo treatments
Neuroimage.
(2013)
A. Hróbjartsson
What are the main methodological problems in the estimation of placebo effects
J Clin Epidemiol.
(2002)
C.W. Whitney et al.
Regression to the mean in treated versus untreated chronic pain
Pain.
(1992)
A. Hróbjartsson et al.
Placebo effect studies are susceptible to response bias and to other types of biases
J Clin Epidemiol.
(2011)
W. Häuser et al.
Meta-analyses of pain studies: What we have learned
Best Pract Res Clin Rheumatol.
(2015)
J.D. Levine et al.
Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain
Pain.
(1981)
M. Amanzio et al.
Response variability to analgesics: A role for non-specific activation of endogenous opioids
Pain.
(2001)
F. Benedetti et al.
Autonomic and emotional responses to open and hidden stimulations of the human subthalamic region
Brain Res Bull.
(2004)

L. Colloca et al.

Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson's disease

Lancet Neurol.

(2004)

T.J. Kaptchuk et al.

Do medical devices have enhanced placebo effects?

J Clin Epidemiol.

(2000)

L. Vase et al.

The contributions of suggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients. An empirical investigation

Pain.

(2003)

U. Stockhorst et al.

Anticipatory symptoms and anticipatory immune responses in pediatric cancer patients receiving chemotherapy: Features of a classically conditioned response

Brain Behav Immun.

(2000)

U. Stockhorst et al.

Effects of overshadowing on conditioned nausea in cancer patients: An experimental study

Physiol Behav.

(1998)

R. De la Fuente-Fernández et al.

Placebo mechanisms and reward circuitry: Clues from Parkinson's disease

Biol Psychiatry.

(2004)

A. Schienle et al.

Placebo treatment can alter primary visual cortex activity and connectivity

Neuroscience.

(2014)

W. Zhang et al.

Neural mechanism of placebo effects and cognitive reappraisal in emotion regulation

Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.

(2013)

J.K. Zubieta et al.

Belief or need? Accounting for individual variations in the neurochemistry of the placebo effect

Brain Behav Immun.

(2006)

F. Benedetti et al.

When words are painful: Unraveling the mechanisms of the nocebo effect

Neuroscience.

(2007)

C. Summerfield et al.

Expectation in perceptual decision making: Neural and computational mechanisms

Nat Rev Neurosci.

(2014)

T.J. Kaptchuk

Placebo studies and ritual theory: A comparative analysis of Navajo, acupuncture and biomedical healing

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci.

(2011)

T.D. Wager et al.

The neuroscience of placebo effects: Connecting context, learning and health

Nat Rev Neurosci.

(2015)

H.M. Parsons

What happened at Hawthorne?: New evidence suggests the Hawthorne effect resulted from operant reinforcement contingencies

Science.

(1974)

J.F. Bergmann et al.

A randomised clinical trial of the effect of informed consent on the analgesic activity of placebo and naproxen in cancer pain

Clin Trials Metaanal.

(1994)

S. Hopewell et al.

Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results

Cochrane Database Syst Rev.

(2009)

J.D. Levine et al.

Influence of the method of drug administration on analgesic response

Nature

(1985)

F. Benedetti et al.

Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram: A placebo-controlled trial

J Clin Psychiatry.

(2003)

J.M. Kelley et al.

Patient and practitioner influences on the placebo effect in irritable bowel syndrome

Psychosom Med.

(2009)

L.W. Buckalew et al.

Relationship of perceptual characteristics to efficacy of placebos

Psychol Rep.

(1981)

Cited by (20)

The power of the placebo effect in diabetes: A systematic review and meta-analysis
2023, Primary Care Diabetes
This review aims to identify the magnitude of the placebo effect in people with type 2 diabetes mellitus. Literature research was conducted Medline, Embase and Virtual Health Library for studies published between the date of inception and June 2021. The eligibility criteria included randomized controlled trials, showing comparison to placebo, having participants with type 2 diabetes mellitus, and having glycated hemoglobin (HbA1c) as the primary outcome. Meta-analysis was conducted with the effect of changing HbA1c in relation to the baseline. Exploration of heterogeneity was performed.The meta-analysis showed an increase in the average of HbA1c compared to the baseline of 0.14% (95% CI: 0.07–0.21). There was a significant difference between follow-up times (p = 0.03) and between administration routes (p = 0.01), with an increase in HbA1c in the oral route [0.15% (95% CI: 0.07–0.23)]. The meta-regression of the year of publication showed a significant downward trend (p = 0.01) of the increase in HbA1c compared to the baseline.In this study, the expected placebo effect of Hba1c reduction was not found; instead, higher Hba1c levels were observed in the control groups, although this effect was reduced over the years.
Registration: PROSPERO ID CRD42020172797
Placebo response in cocaine intake: A systematic review
2022, Psiquiatria Biologica
El estudio de la respuesta placebo en la modulación de los efectos de las drogas de abuso está recibiendo un interés creciente. El objetivo de la presente revisión sistemática es examinar la respuesta placebo en el consumo de cocaína. Para ello realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Web of Science, PubMed y Scopus, que ha sido complementada con una búsqueda manual, incluyendo finalmente un total de 15 artículos entre ambas búsquedas. Los resultados muestran respuestas mayores tras la administración de cocaína que tras el placebo; asimismo, se ha encontrado que la exposición a los estímulos relacionados con la cocaína genera una expectativa en las personas con antecedentes de su consumo, que desempeña un papel crucial en las respuestas inducidas tanto objetivas como subjetivas (principalmente, el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial y el aumento del deseo o «craving»), que no son tan pronunciadas en los sujetos sin antecedentes de consumo. Estos resultados sugieren que este fenómeno está mediado por una historia de condicionamiento de los participantes consumidores que determina la respuesta a la droga incluso antes de ingerirla. El conocimiento del funcionamiento de la respuesta placebo en el consumo de drogas permite identificar marcadores del estado de la enfermedad, pudiendo así implementar mejores estrategias de intervención.
The study of the placebo response in the modulation of the effects of drugs of abuse is receiving increasing interest. The aim of the present systematic review is to examine the placebo response in cocaine use. For this purpose, we conducted a literature search in the Web of Science, PubMed and Scopus databases, which has been complemented with a manual search, finally including a total of 15 papers between both searches. The results indicate higher responses after cocaine administration than after placebo; moreover, it has been found that exposure to cocaine-related stimuli generates an expectancy in people with a history of cocaine use, which plays a crucial role in both objective and subjective induced responses (mainly increased heart rate and blood pressure and increased craving), which are not as pronounced in subjects without a history of cocaine use. These results suggest that this phenomenon is mediated by a conditioning history of the consuming participants that determines the response to the drug even before ingestion. Knowledge of the functioning of the placebo response in drug use allows the identification of markers of the disease state, thus allowing the implementation better intervention strategies
What therapeutic principles guide the clinical practice of Postural reconstruction? Survey of twelve physiotherapists
2022, Kinesitherapie
La reconstruction posturale (RP) est une approche kinésithérapique qui respecte les fondements du modèle bio-psycho-social : il s’agit de traiter une personne et pas uniquement un symptôme. Conformément à l’article L4321-1 du Code de santé publique, qui définit la masso-kinésithérapie, la RP vise à soulager les algies et améliorer les troubles musculo-squelettiques. À cette fin, le kinésithérapeute praticien de RP, élabore une stratégie thérapeutique adaptée, sur la base d’une évaluation statique et dynamique spécifique du patient complétant les données de l’anamnèse. La RP est une forme particulière d’exercice thérapeutique qui utilise le phénomène de motor overflow. Cela autorise le praticien à exploiter des manifestations neuro-musculaires locales et/ou éloignées, provoquées par la réalisation d’une manœuvre de traitement. L’application de la pratique factuelle permet aux kinésithérapeutes de développer une approche critique et objective des soins réalisés. Cela est favorable à l’efficience et à l’évolution des pratiques de la RP.
Postural Reconstruction (PR) is a physiotherapy approach that respects the foundations of the bio-psycho-social model: it is about treating a person and not just a symptom. In accordance with article L4321-1 of the public health code, which defines physiotherapy, PR aims to relieve pain and improve musculoskeletal disorders. To this end, the physiotherapist practicing PR, elaborates an appropriate therapeutic strategy on the basis of a specific static and dynamic evaluation of the patient completing the data of the anamnesis. PR is a particular form of therapeutic exercise that uses the motor-overflow. It allows the practitioner to exploit local and/or remote neuro-muscular manifestations caused by the implementation of a treatment technique. The implementation of Evidence-Based Practice (EBP) allows physiotherapists to develop a critical and objective approach to the care provided. This is conducive to the efficiency and evolution of PR practices.
Can theta burst stimulation safely influence auditory hearing thresholds in healthy young adults?
2019, Clinical Neurophysiology
Citation Excerpt :
The reasons that led to a threshold decrease at 8000 Hz in the sham group may only be speculated, but a placebo effect is a possibility, mainly because it is a very high frequency in the auditory spectrum, which is therefore more difficult to assess. Several studies (Chan, 2014; Požgain et al., 2014; Morral et al., 2017) support the multifactorial nature inherent to the mechanisms underlying the placebo effect; however, in this specific case, it is possible that the main mechanism may be related to an intrinsic expectation that the volunteers had that TBS could improve their hearing capabilities. Future work should focus upon the study not only of the ipsilateral thresholds but also of the contralateral ones.
This TBS sham-controlled study aimed to evaluate the effects of intermittent TBS (iTBS) and continuous TBS (cTBS) upon ipsilateral hearing thresholds after stimulation on the left auditory cortex.
Sixty healthy adults, aged between 19 and 32 years (median of 23 years), were randomly distributed into three groups and underwent iTBS, cTBS or sham stimulation. Each double-blind experimental session comprised two pure tone audiometric evaluations per subject, before and after stimulation. To assess volunteer safety, a follow-up of at least 48 hours was implemented.
The iTBS group mean thresholds displayed a tendency to decrease after stimulation, predominantly in the 500 Hz–6000 Hz interval and group comparisons revealed significant differences between the iTBS and sham groups for 500 Hz (p = 0.041) and between the iTBS and cTBS groups for 4000 Hz (p = 0.038). Neither relevant side effects nor any significant hearing threshold impairment after active or sham stimulation were found.
A single stimulation session led to an effective neuromodulation of the auditory cortex, reflected in lower thresholds when using iTBS.
These encouraging results with this safe noninvasive tool suggest that iTBS may have the potential to positively influence hearing thresholds.
Nocebo effect
2019, FMC Formacion Medica Continuada en Atencion Primaria
Addressing persistent pain through therapeutic physical exercise and pain neuroscience education
2023, DOLOR

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Efecto placebo y sesgos

Contexto y efecto placebo

Tipo de intervención y efecto placebo

Expectativas y condicionamiento

Anatomía y fisiología del efecto placebo

Efecto nocebo

Otros elementos que pueden influir en la respuesta placebo

Futuras líneas de investigación

Conclusiones

Conflicto de intereses

Patient Educ Couns.

Lancet.

Neuroimage.

J Clin Epidemiol.

Pain.

J Clin Epidemiol.

Best Pract Res Clin Rheumatol.

Pain.

Pain.

Brain Res Bull.

Lancet Neurol.

J Clin Epidemiol.

Pain.

Brain Behav Immun.

Physiol Behav.

Biol Psychiatry.

Neuroscience.

Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.

Brain Behav Immun.

Neuroscience.

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Psychosom Med.

Relationship of perceptual characteristics to efficacy of placebos

Psychol Rep.

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