El primer paso es lógicamente la detección. Detectar la agitación es sencillo para el observador profesional, pero puede ocurrir que el familiar no la refiera, ya sea por un déficit neurosensorial (muchos cuidadores son también ancianos), por un déficit de percepción/comprensión (falta de sensibilidad) o por una actitud de reserva, respeto o pudor.

Deberá indagarse siempre acerca de posibles conductas agitadas, para lo cual pueden utilizarse términos comprensibles, tales como “intranquilidad”, “inquietud”, “preocupación” o “desasosiego”. Asimismo, se interrogará acerca de otros posibles SPCD (“tristeza”, “retraimiento”, “pérdida de interés”, “irritabilidad”, “impulsividad”, “falta de tacto social”, “agresividad”, “pensamientos, creencias o visiones anómalas”, “cambios en el apetito o la alimentación”, “dificultad para dormir por la noche” o “aumento del sueño por el día”), que podrían estar en el origen de la agitación (fig. 1).

En la primera valoración de un anciano con demencia debe ofrecerse siempre al cuidador, sin que el paciente se percate, la posibilidad de tener una entrevista a solas. En las visitas de revisión volverá a preguntarse de forma sistemática acerca de los síntomas mencionados o, cuando menos, se mantendrá una actitud de alerta.

Tras la detección viene la descripción sintomática y la tipificación diagnóstica, que se realizan mediante la anamnesis y la observación. Es importante conocer el modo de inicio, el tiempo de evolución, el patrón horario y los posibles factores desencadenantes (médicos, psicológicos o sociales). Inicialmente, la anamnesis se orientará hacia la detección de posibles causas médicas o neurológicas distintas de la demencia, para lo cual deben conocerse los antecedentes médicos personales y familiares del paciente. Como ya se ha señalado, la agitación debida a causa médica se manifiesta como un síndrome confusional, en el que típicamente se observan signos físicos (alteración en las constantes vitales, etc.), fluctuaciones en el nivel de atención y un patrón conductual poco o nada predecible33 (tabla 1). Las causas más frecuentes de síndrome confusional en el anciano con demencia se enumeran en la tabla 3.

Descartado el síndrome confusional, debe definirse el síntoma o síntomas primarios que subyacen o explican la agitación (fig. 1). Será de nuevo un ejercicio narrativo basado en la anamnesis y en la observación. Es el momento de ahondar en las circunstancias asociadas a la conducta o síntoma problema (factores desencadenantes, agravantes y atenuantes) y de comprender el síntoma desde una perspectiva global, teniendo en cuenta la patología cerebral, el grado y perfil de deterioro cognitivo, los posibles desencadenantes sociales y el modo personal de enfermar (tabla 4).

Se ha demostrado una conexión fisiopatológica bidireccional entre el Alzheimer y la depresión34 y, aunque menos clara, existe también relación entre la ECV y la depresión, así como entre la DLFT y otros procesos psiquiátricos35. En cualquier caso, la elevada prevalencia de procesos psiquiátricos en la población (depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar, abuso de sustancias, trastorno de la personalidad) obliga a considerar la existencia de patología psiquiátrica previa al deterioro cognitivo, especialmente cuando los síntomas son muy acusados, no tienen una explicación lógica desde el deterioro cognitivo, o no mejoran con la adaptación del entorno. Tal sería el caso, por ejemplo, de una paciente con deterioro cognitivo de predominio amnésico–sospecha Alzheimer–que, de forma aguda o subaguda, presenta una alteración de percepción y pensamiento elaborada (dice haber sido suplantada por un vecino, que controla y manipula sus pensamientos). O bien el caso de un paciente con deterioro cognitivo que, inopinadamente, comienza a mostrarse expansivo, eufórico e hiperactivo. Es probable que la primera paciente haya tenido episodios psicóticos en el pasado (esquizofrenia) y que el segundo sufra de un trastorno bipolar.

En los pacientes con historia psiquiátrica previa, se indagará acerca de los tratamientos aplicados y la respuesta obtenida. La existencia de una patología psiquiátrica previa afín a la sintomatología actual, que requirió tratamiento farmacológico, obliga al reinicio, mantenimiento o–si no se obtuvo una respuesta satisfactoria en el pasado–modificación de dicho tratamiento. La recaída de un trastorno de ansiedad, afectivo o psicótico tras la retirada del tratamiento farmacológico puede ser indicación de tratamiento de por vida, considerando acaso la posibilidad de una reducción lenta de dosis, según avanza la demencia36.

En ausencia de patología psiquiátrica previa (o si esta no requirió tratamiento farmacológico), el abordaje terapéutico será inicialmente no farmacológico, salvo en casos de sufrimiento intenso o de peligro inminente para el paciente o para los que le rodean37. Los distintos SPCD pueden abordarse de manera específica mediante la modificación y adaptación del entorno, que pasa necesariamente por la formación del cuidador. Un entorno familiar rico en estímulos y actividades gratificantes, que cubra las necesidades básicas, facilite en lo posible la autonomía y cuide la autoestima y el descanso, es la herramienta más poderosa para evitar el error, la frustración, los problemas afectivos y, por ende, la agitación38. En la tabla 5 se ofrecen pautas específicas para la prevención y manejo de los SPCD que subyacen o explican la agitación.

Nos referimos aquí a las situaciones de peligro o riesgo inminente en las que la agitación del paciente pone en peligro su vida o su integridad, es una amenaza para los que le rodean, o impide la puesta en marcha de un plan de cuidados. Es el caso, por ejemplo, de un paciente que debe permanecer en reposo para que consolide una fractura, o que presenta una agresividad incontrolada que impide su estudio o los cuidados. Pueden administrarse en este contexto benzodiacepinas de vida media corta o intermedia o neurolépticos, ya sea por vía oral o parenteral, de manera transitoria, hasta que la crisis se resuelva (tabla 6).

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico específico para la agitación debe revisarse la posible contribución de alguno de los fármacos que esté tomando el paciente, debe valorarse la retirada de los fármacos innecesarios–para evitar posibles interacciones o efectos adversos–y debe optimizarse el tratamiento farmacológico del deterioro cognitivo (fig. 2). En concreto, la rivastigmina mejora la alteración del pensamiento y de la percepción, mientras que la memantina mejora la agresividad, algo que puede ser suficiente en algunos pacientes. A la inversa, no es infrecuente que los inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, donepezilo o galantamina) se empleen erróneamente en pacientes con DLFT, empeorando la agresividad. Tampoco es raro que el donepezilo se administre por la noche, dando lugar a un empeoramiento del sueño.

Fig. 2.

Abordaje de la agitación en el anciano con demencia. ICE: inhibidores de la colinesterasa; SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de la demencia; TNF: terapias no farmacológicas.

(0.21MB).

La agitación del anciano con demencia puede beneficiarse del tratamiento farmacológico, siempre y cuando este se lleve a cabo de una manera racional y segura. Lamentablemente, los ancianos con demencia reciben con frecuencia tratamientos injustificados o inadecuados para la agitación, ya sea por falta de indicación médica (tratamiento injustificado) o por falta de correspondencia entre los síntomas y el fármaco escogido (tratamiento incorrecto o inadecuado). En otras ocasiones, la indicación existe, pero el elevado riesgo de efectos adversos desaconseja el tratamiento u obliga a una revisión periódica del mismo.

Recientemente, un grupo de expertos de nuestro país ha desarrollado la metodología CHROME (acrónimo derivado de CHemical Restraints avOidance MEthodology), que ofrece criterios para identificar a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento y para guiar en el uso de los psicofármacos36. Los criterios CHROME definen seis agrupaciones sintomáticas–síndromes neuropsiquiátricos–, que pueden estar en el origen de la agitación y que tienen indicación de tratamiento farmacológico (tabla 7). Es aconsejable escoger un solo síndrome que pueda explicar todos o la mayor parte de las alteraciones de pensamiento, afectivas y conductuales del paciente. Dentro de los tipos farmacológicos indicados (p. ej., antidepresivos) se escogerá el fármaco que mejor se adapte al perfil sintomático y a la comorbilidad. Por ejemplo, en un paciente con depresión y agresividad podemos interpretar la segunda como consecuencia de la primera y elegir un tratamiento antidepresivo para tratar los dos síntomas, si bien elegiremos un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo, el escitalopram, antes que un antidepresivo dual (serotoninérgico y noradrenérgico), que podría aumentar la iniciativa y, por tanto, empeorar la agresividad (tabla 8).

En general, se iniciará el tratamiento con la mitad de la dosis recomendada en los adultos, pudiendo variar en función de la edad, el peso, el sexo y gravedad de los síntomas. Una vez instaurado el tratamiento, debe vigilarse la respuesta y la seguridad. Los beneficios deberían aparecen al cabo de 1-3 días, en el caso de las benzodiacepinas y neurolépticos, o al cabo de 3-4 semanas, en el caso de los antidepresivos. Hay que vigilar las funciones vitales, el nivel de alerta, las capacidades cognitivas y funcionales (en especial la función motora) y la comorbilidad propia de cada paciente (factores de riesgo vascular, función respiratoria, cardíaca, renal, hepática, etc.).

El éxito o fracaso del tratamiento se juzgará sopesando la mejoría sintomática y los efectos adversos no deseados, una vez se haya alcanzado una dosis razonable. Debe advertirse que, en los ancianos con demencia, el efecto sintomático específico suele alcanzarse con dosis bajas, mientras que el aumento de dosis eleva el riesgo de sedación, mayor agitación y efectos adversos graves (caídas con fractura, aspiración, etc.). En caso de fracaso terapéutico con dosis bajas-intermedias, es preferible reconsiderar el diagnóstico sindrómico y sustituir–antes que añadir–el fármaco.

En los pacientes con respuesta satisfactoria, debe intentarse una retirada progresiva del fármaco, que se iniciará tras 1-2 semanas en el caso de las benzodiacepinas y tras 2-3 meses en el caso de los neurolépticos. Para los antidepresivos que muestren eficacia y tolerabilidad, el tiempo de tratamiento será de al menos un año. Si se observa recaída durante la retirada, puede volverse a la dosis previa, pudiendo optarse por períodos de tratamiento más largos, en especial en los pacientes con patología psiquiátrica previa, que pueden precisar tratamiento de por vida36.

En el momento en el que se desencadena un proceso de demencia en un sistema familiar, existe en cada uno de sus integrantes una serie de vulnerabilidades y fortalezas previas. Algunos factores de vulnerabilidad del cuidador son su estado de salud (física y mental), la personalidad (p. ej., la hiperresponsabilidad y perfeccionismo, que se asocian a mayor tensión emocional) y las habilidades sociales y de comunicación (p. ej., la empatía y la escucha activa, que facilitan la obtención de ayuda). En la tabla 11 se describen factores que pueden influir en la presencia de malestar y sobrecarga en el cuidador, así como posibles modos de intervención.

Ante una situación de riesgo o leve sobrecarga, se ofrecerán los diferentes dispositivos que existen para el apoyo y asesoramiento al cuidador de una persona con demencia (p. ej., servicios sociales y asociaciones de familiares). Se ha demostrado que cuanto antes participan los cuidadores y las familias en los servicios y programas de intervención en los que se les proporciona información sobre la enfermedad, cómo cuidar y cuidarse56, dinámica de grupos50 o trabajo directo con el sistema familiar y su funcionamiento57, más útiles resultan estos programas. Además, como ya se ha comentado, diferentes TNF dirigidas al cuidador han mostrado efectos positivos tanto sobre el cuidador como sobre la persona cuidada, con reducciones significativas en la agitación39,45,47,58,59.

Si el profesional decidiera el acompañamiento desde atención primaria (p. ej., el cuidador tiene mucha confianza con el médico, no puede, o no desea acudir a otros servicios), deberá estar atento a los indicadores de aumento de la sobrecarga y ser siempre prudente en sus intervenciones.

Como ya se ha expuesto, la demencia disminuye las capacidades cognitivas de la persona colocándola en una situación de vulnerabilidad y estrés, que provoca la aparición de reacciones desproporcionadas o inadecuadas ante estímulos, que en ocasiones normales no se presentarían51. La existencia de SPCD puede ser producto directo del daño neurológico, un indicador de falta de bienestar, el resultado de una adaptación de la persona enferma para responder a un problema, o una suma de factores60 (fig. 1).

En ocasiones, la persona con demencia desarrolla una dependencia psicológica del cuidador, claramente disfuncional, demandando constantemente su atención. Estas reacciones pueden deberse a la presencia de estímulos o experiencias vividas como amenazantes, desesperanzadoras o inesperadas, o estar retroalimentadas por actitudes sobreprotectoras derivadas de pensamientos disfuncionales o creencias no adaptativas del cuidador (tabla 11). El profesional debe permanecer alerta para evitar esta situación que, una vez establecida, es muy difícil de romper.

En la atención a las personas con demencia, el foco debe estar tanto en el paciente como en el cuidador, ya que la calidad de vida de ambos está totalmente entrelazada. Asumiendo las limitaciones derivadas de la enfermedad, debe cultivarse la comunicación, la empatía y el agradecimiento, como bálsamos de prevención y tratamiento de la agitación.