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Ante un paciente que consulta por múltiples lesiones pigmentadas, los diagnósticos a tener en cuenta en primer lugar son nevus melanocíticos en un paciente joven y lentigos solares, angiomas seniles o queratosis seborreicas en personas mayores de 50 años. Si las lesiones son únicas o escasas probablemente se trate de un melanoma, un carcinoma basocelular, un granuloma piógeno o un dermatofibroma.
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Lo difícil es diferenciar la lesión maligna del resto de lesiones, para lo que nos regimos muchas veces del signo del «patito feo» (ugly duck), aquella lesión que llama la atención, que es diferente del resto por la forma, el color, el tacto o la consistencia.
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Para el análisis de las lesiones pigmentadas se suele seguir la regla del ABCDE (Asimetría, Borde irregular, poliCromía, Diámetro ≥ 0,6cm y Evolución o crecimiento). Cualquier lesión con 3 o más criterios puede ser un nevus clínicamente atípico o un melanoma y debería ser remitida al dermatólogo para ser biopsiada.
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También es muy útil valerse de un dermatoscopio. El reconocimiento de los patrones característicos facilita la diferenciación de la naturaleza de las lesiones y permite reconocer los cambios precoces de un melanoma.
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Los nevus melanocíticos comunes se inician normalmente en la infancia y siguen aumentando en número y tamaño hasta el final de la edad adulta. No es muy frecuente detectar muchos nevus en el anciano, y los que se ven suelen ser intradérmicos o compuestos. La aparición de un nevus en una persona mayor de 50 años nos ha de hacer pensar en la posibilidad de un melanoma.
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La mayoría de los nevos en la infancia son junturales, máculas fuertemente pigmentadas, planas, con patrón dermatoscópico globular, reticular o pigmentado homogéneo. Con el tiempo, muchos se sobreelevan y pierden parte de la coloración (nevos compuestos) adoptando patrones combinados retículo-globular o retículo-homogéneo (hiper o hipopigmentación central homogénea y retículo periférico). Algunos de estos cambios se producen con la exposición solar.
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Los nevus clínicamente atípicos y los nevos displásicos son una variedad de nevus mayores de 0,5cm, en muchas ocasiones maculopapulares, que tienen al menos 3 de las características ABCDE. Con el dermatoscopio se pueden objetivar retículo atípico, velo azul blanquecino e hiper o hipopigmentación central o parcheada, cambios muy similares a los del melanoma in situ, aunque no tan marcados.
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Los dermatofibromas se manifiestan como pápulas pigmentadas de consistencia firme, estables en el tiempo, que se localizan preferentemente en las extremidades inferiores. La dermatoscopia más característica consiste en una zona central blanca, cicatricial, y una periferia con reticulado fino.
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Las queratosis seborreicas suelen aparecer después de los 50 años. Hasta el 90% de la población mayor de 70 años tiene de promedio una quincena de queratosis seborreicas. Son pápulas pigmentadas y queratósicas, de tacto ligeramente rasposo, con comedones y tapones córneos y pequeños quistes de millium, hallazgos que se hacen más evidentes con el dermatoscopio.
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El melanoma más común es el de extensión superficial. Suele ser una lesión que cumple 2 o más criterios del ABCDE, situada en cualquier localización, que suele cambiar en pocos meses y presenta por lo general un patrón dermatoscópico multicomponente que combina pigmentación irregular, red de pigmento atípica, seudópodos y estructuras de regresión como las estructuras blancas brillantes y las rayas blancas o el velo azul blanquecino con puntos que recuerdan la pimienta.
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