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Páginas 29-65 (Agosto 2023)

Capítulo 2
Melanoma cutáneo

Sergio Moreno Palmaa Celia Sanjuan BoronatbRosa Ma Martí Labordaa c d

Doi : https://10.1016/j.fmc.2023.07.001

Opciones

Formación relacionada

Abordaje de los pacientes con lesiones pigmentadas

Figura 2-1

A-D Ejemplos de la regla del ABCDE. A) Melanoma que, además de ser asimétrico y de contorno irregular (no redondeado u ovalado) presenta una gran policromía, con tonos que van del marrón oscuro al marrón claro y al rosado. B) Melanoma que, además de ser irregular y policromo muestra una extensa área central de regresión blanca (más blanca que la piel circundante); se observa además un angioma senil o en cereza a la izquierda sin ninguna relación con el melanoma. C) Melanoma que, además de ser asimétrico e irregular, presenta en casi toda su extensión (excepto en el borde derecho, que sería marrón oscuro) color negro muy intenso. D) Melanoma sobre un nevus congénito, que inicialmente tenía una morfología semiesférica verrucosa. Es evidente que con el tiempo ha desarrollado en la zona superior e izquierda una estructura nueva que fue el cambio evolutivo que llamó la atención para su diagnóstico.

Figura 2-2

A y B Ejemplos del «signo de patito feo». A) Melanoma de extensión superficial que destaca claramente como una lesión mayor a los otros nevus melanocíticos de la paciente y, además, es irregular y policroma. B) En este otro contexto de abundantes queratosis seborreicas y algún angioma capilar es más difícil identificar una lesión distinta y policroma que resultó ser un melanoma in situ (es cierto que, a distancia y, sin la ayuda de la dermatoscopia, podríamos haber pensado también en un carcinoma basocelular superficial parcialmente pigmentado. Pero, en todo caso, se trata de una lesión que destaca por ser diferente a las demás y que merece nuestra atención).

Figura 2-3

A-F. Ejemplos de melanoma de extensión superficial. Distintos tamaños, momentos involutivos e intensidad de la policromía. El último de ellos (F) con una zona claramente sobreelevada y ulcerada.

Figura 2-4

A-F. Ejemplos de melanoma sobre lentigo maligno. En sus primeras fases, dado que no es tan policromo como el melanoma de extensión superficial, ni tiene bordes tan bien definidos, puede confundirse con un lentigo solar (o lentigo senil) o con una queratosis seborreica plana. Incluso en manos de un dermatólogo, el diagnóstico de un melanoma sobre lentigo maligno en fase inicial puede requerir de biopsias repetidas. Lo que no debe hacerse, ante la duda, es utilizar un método destructivo, como la crioterapia para eliminar la lesión por motivos estéticos, sino seguirla en el tiempo y obrar en consecuencia.

Figura 2-5

A-F. Ejemplos de melanoma lentiginoso acral. Como puede observarse en las imágenes, el melanoma lentiginoso acral puede mostrar un tono marrón muy oscuro, casi negro, pero también colores tenues, que no hagan pensar tan fácilmente en melanoma. En la mayoría de las imágenes las lesiones están ulceradas, pues suele diagnosticarse en fases avanzadas por la dificultad diagnóstica para el paciente, para el médico y relacionada con la localización. Las lesiones ulceradas de los pies sugieren con cierta frecuencia problemas vasculares y, en más de una ocasión, son derivadas inicialmente al cirujano vascular. En su localización cercana a los espacios interdigitales es frecuente el diagnóstico previo de tiña pedis, tipo «pie de atleta» y en la ungueal de tiña unguium u onicomicosis por dermatofitos. Las lesiones iniciales subungueales pueden manifestarse en un principio como una melanoniquia o banda pigmentada longitudinal, momento idóneo para derivarlas al dermatólogo, pues posiblemente en esta fase el melanoma es curable quirúrgicamente. El diagnóstico diferencial y manejo de las melanoniquias es complejo también para el especialista, pero, al menos, no habremos contribuido al diagnóstico tardío de un melanoma. En la figura C se observa un melanoma lentiginoso acral en un paciente de raza negra. Como hemos comentado, los melanomas lentiginosos acrales y los de mucosa no se relacionan epidemiológicamente con la exposición a la radiación a UV y se pueden ver en individuos de razas negra y amarilla.

Figura 2-6

A-F. Ejemplos de melanoma nodular. Como se ha comentado, aparte de su crecimiento rápido ya desde un inicio en profundidad y vertical, el hecho de ser con frecuencia semiesférico, simétrico y monocromo dificulta el diagnóstico. Más aún porque no es muy infrecuente que sea totalmente acrómico o hipopigmentado. Suele diagnosticarse cuando ya es profundo y muchas veces está ulcerado. En su diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta tumores vasculares malignos o benignos, queratosis seborreicas intensamente pigmentadas, carcinomas basocelulares nodulares pigmentados o, incluso, carcinomas escamosos si se trata de las variantes acrómicas. En caso de duda, siempre deben derivarse al especialista con celeridad. El dermatólogo, si llega a un diagnóstico clínico claro (lo cual tampoco siempre es fácil), ya programará la cirugía o la biopsia más o menos urgente. Muchas veces tendrá el mismo problema y, tras una extirpación-biopsia realizada de forma urgente, el diagnóstico lo confirmará o no el anatomopatólogo.

Figura 2-7

A-D. Ejemplos de nevus melanocíticos congénitos. Corresponden a: A) un nevus melanocítico congénito de pequeño tamaño (< 1,5cm), B) y C) 2 de tamaño mediano (1,5-19,9cm) y D) uno gigante (> 40cm). En la imagen C) se puede ver cierta hipertricosis (pelo tosco). En la imagen D) se observan nevus satélites de diversos tamaños.

Figura 2-8

A-D. Ejemplos de nevus melanocíticos comunes adquiridos. Aunque el diagnóstico diferencial definitivo entre juntural (A), compuesto (B) o intradérmico, requeriría de su extirpación (que no es necesaria por motivos de salud) y estudio anatomopatológico, los distintos tipos se pueden intuir clínicamente. Entre los nevus melanocíticos intradérmicos se pueden distinguir 2 variables, C) de superficie verrugosa y D) de superficie lisa.

Figura 2-9

A-D. Ejemplos de nevus clínicamente atípicos o displásicos. Dado que comparten características clínicas de atipia con el melanoma, no siempre es fácil realizar el diagnóstico diferencial, ya que simplemente podremos decir que no es tan atípico como un melanoma, no tan asimétrico, no tan policromo, no tan irregular o que carece de algunas estructuras dermatoscópicas típicas de melanoma que comentaremos en el apartado de dermatoscopia. Pesa mucho la historia del paciente de aparición reciente o cambios en morfología o en síntomas. Ante la duda, siempre es mejor derivarlos al especialista. Con frecuencia el dermatólogo tiende a extirparlo si es la única lesión atípica de un individuo o a seguirlo en el contexto de un síndrome del nevus displásico.

Figura 2-10

A-C. Ejemplos de síndrome del nevus displásico. Dos ejemplos, uno de un paciente con nevus más pigmentados (A y B) y otro (C) de una paciente con nevus más rosados. El manejo es el mismo en los 2 casos.

Figura 2-11

Diagnóstico de melanoma mediante programas para el seguimiento digital de pacientes con sín- drome del nevus displásico. En las imágenes puede observase cómo se diagnosticó un melanoma in situ tras 4 meses de seguimiento de una lesión melanocítica sospechosa, de nueva aparición (no presente en las imá- genes basales de la paciente que seguíamos hacía 5 años). En aquel momento los programas informáticos que se empleaban en nuestro centro eran MoleManager para la elaboración de los mapas corporales totales y MoleView para la toma de imágenes individuales de las lesiones mediante un sistema de SIAscopia.

Figura 2-12

A-F. Ejemplos de nevus azul. Suelen ser más o menos planos o protruyentes, pero muy uniformes y estables en el tiempo.

Figura 2-13

A-I. Ejemplos de nevus de Spitz y Reed. Diversas imágenes de nevus de Spitz (melanoma juvenil) y de Reed (fusocelular pigmentado) en sus variantes rosadas y pigmentada y en las localizaciones típicas (cara o extremidades).

Figura 2-14

A-D. Ejemplos de nevus de Sutton o nevus en halo. Varios ejemplos de nevus de Sutton o en halo, en distintos momentos evolutivos. En todos ellos el halo de depigmentación se sitúa de forma concéntrica al nevus y es uniforme y simétrico, lo que no ocurriría en caso del melanoma. La lesión central tampoco muestra atipia. Un mismo paciente puede tener más de un nevus de Sutton.

Figura 2-15

A y B. Ejemplos de efélides y lentigos «posquemadura». Las pecas o efélides se suelen situar en las mejillas, pero en la literatura anglosajona se denominan también freckles y se habla de tendencia a freckling cuando se observan estas máculas de tono marrón claro y aspecto estrellado que aparecen en la zona alta de la espalda, escote y extremidades tras quemaduras repetidas en individuos predispuestos. El paciente de la Figura 2-15B muestra, además, algunos nevus melanocíticos, que se distinguen por ser más oscuros y estar mejor delimitados.

Figura 2-16

A-C. Ejemplos de lentigos solares. Son muy comunes en individuos de edad avanzada y zonas fotoexpuestas. Solo los de gran tamaño y cierta policromía plantean el diagnóstico diferencial con el melanoma tipo lentigo maligno.

Figura 2-17

A-F. Ejemplos de queratosis seborreicas. Queratosis seborreicas múltiples en las zonas más típicas, facies y tronco. En las figuras C) y D), con morfología de fisuras y crestas, y en las figuras E) y F) con múltiples tapones córneos.

Figura 2-18

A y B. Ejemplos de dermatofibroma o histiocitoma fibroso benigno. Al pellizcar, se evidencia el «signo del hoyuelo».

Figura 2-19

A-D. Ejemplos de lesiones vasculares. A) angioma senil, en cereza o punto rubí, B) angioma senil trombosado, C) angioqueratoma, D) botriomicoma o granuloma piógeno.

Figura 2-20

A-F. Ejemplos de carcinomas basocelulares pigmentados. En todos ellos predomina el tono azul o azul-gris combinado o no con rosado, sin aparecer las diversas variedades de marrón del melanoma. Si no están ulcerados, la superficie presenta un brillo perlado. Si no están muy pigmentados, se pueden visualizar telangiectasias. No obstante, el diagnóstico diferencial clínico con el melanoma a veces es imposible y se deben manejar como si fueran un melanoma hasta tener el diagnóstico anatomopatológico.

Figura 2-21

Diagnóstico diferencial clínico del melanoma. Principales entidades a tener en cuenta.

Figura 2-22

Esquema de evaluación de una lesión cutánea pigmentada. Si ante una lesión cutánea pigmentada no somos capaces de detectar las características suficientes como para clasificarla como una lesión melanocítica banal o una de las principales lesiones cutáneas no melanocíticas pigmentadas (queratosis seborreica, dermatofibroma, lesión vascular, carcinoma basocelular pigmentado), debemos considerar que puede tratarse de un melanoma y derivarla al especialista de forma urgente y/o mediante los sistemas de diagnóstico rápido establecidos para este fin.

Figura 2-23

Ejemplo de 2 dermatoscopios de mano.

Figura 2-24

Desorden arquitectural y riqueza en estructuras y colores en el melanoma.

Figura 2-25

A-D. Ejemplos de retículo pigmentado. Retículo pigmentado atípico en: A) una zona de un MES de gran tamaño y B) un melanoma in situ. C) Retículo pigmentado típico en un nevus melanocítico juntural. D) Retículo pigmentado delicado en la zona periférica de un dermatofibroma, rodeando a un parche central blanco.

Figura 2-26

A-D. Ejemplos de glóbulos. A) Glóbulos de morfología, coloración y distribución atípicas en un MES. B) Glóbulos de morfología, coloración y distribución típicas en un nevus melanocítico común, probablemente compuesto. C) Glóbulos de morfología, coloración y distribución típicas en un nevus melanocítico común, probablemente intradérmico. En este tipo de nevus, los nidos de células névicas dérmicas se hallan íntimamente en contacto unos con otros tomando una morfología afacetada en lugar de redondeada. Se habla, entonces, de patrón globular en empedrado. D) Corona periférica de glóbulos de distribución simétrica en una lesión, que por otro lado es monocroma y simétrica, con aspecto de nevus melanocítico común. La corona indica que la lesión está en crecimiento; probablemente pertenezca a un niño o una persona joven.

Figura 2-27

A-D. Ejemplos de regresión. A) Grandes zonas de regresión azul gris, compactas y en forma de pequeños puntos gris-azulados en un MES. B) MES en el que predomina una gran zona de regresión blanca-cicatricial, aunque puede percibirse también algún piqueteado gris. C) Extensa zona con puntos gris-azulados en el contexto de un melanoma sobre lentigo maligno. D) Lesión pigmentada en regresión completa, de modo que únicamente pueden apreciarse puntos gris-azulados. Al ser una lesión muy simétrica podría provenir de una lesión benigna, constituyendo la denominada queratosis liquenoide autoinvolutiva. Sin embargo, este tipo de lesiones es mejor que la evalúe un especialista.

Figura 2-28

A-D. Ejemplos de proyecciones radiales y seudópodos. A) MES muy policromo e irregular que a la izquierda presenta un área de retículo grueso atípico con algún seudópodo periférico. En cambio, el retículo de la derecha de la lesión es típico. B) MES con proyecciones radiales en el margen derecho. C) Melanoma in situ con proyecciones radiales en toda la periferia, patrón en «estallido de estrellas» que recuerda un nevus de Spitz/Reed. D) Nevus de Spitz/Reed con patrón en «estallido de estrellas».

Figura 2-29

A-D. Ejemplos de velo azul-blanquecino. A) Velo azul-blanquecino en el centro de un MES que, por otro lado, presenta a la derecha retículo atípico y acaba de forma muy abrupta por la izquierda. B) MES muy abigarrado y asimétrico con una zona extensa de regresión blanca y gris a la derecha, velo azul-blanquecino a la izquierda, además de seudópodos en la parte superior, y glóbulos de distribución irregular por toda la lesión. C) y D) Velo azul-blanquecino en 2 carcinomas basocelulares nodulares pigmentados. En conjunto el velo azul blanquecino es muy sugestivo de melanoma en una lesión melanocítica, pero puede verse en otros tumores pigmentado malignos, como el carcinoma basocelular. En todo caso, el velo azul-blanquecino forma parte de las estructuras azul-blanquecinas a valorar en la lista de los 3 puntos como signo de malignidad, por lo que una lesión que lo muestre se debe derivar al especialista. El diagnóstico diferencial dermatoscópico entre el carcinoma basocelular pigmentado y el melanoma nodular en algunos caos puede llegar a ser imposible.

Figura 2-30

A y B. Ejemplos de retículo pigmentado negativo. Puede ser un cambio bastante sutil, difícil de evaluar por un no dermatólogo. En el caso de la imagen B), por ejemplo, fue de ayuda para el diagnóstico de MES en una lesión que clínicamente llamaba poco la atención al estar poco pigmentada. No obstante, es una lesión asimétrica y que combina diversos tonos de marrón con el rosado e, incluso, con algún punto azul-gris a las 6h. En el caso A) se observa, además, en el polo superior, alguna línea blanca brillante o crisálida.

Figura 2-31

A y B. Ejemplos líneas blancas brillantes o crisálidas. Se muestran 2 MES con este tipo de estructuras. A) Presenta además una mancha de pigmento única periférica a la izquierda. B) Lesión, apenas pigmentada, con retículo situado a las 6h que, aunque típico, ayudó a orientar la lesión como un melanoma y no como otro tumor cutáneo.

Figura 2-32

A y B. Ejemplos de estructuras vasculares atípicas. A) En este MES, muy policromo y asimétrico, se observa una gran área rojolechosa en el lado derecho y, en la zona más hacia la izquierda de esta área, algunos vasos atípicos. B) Los vasos atípicos lineales y puntiformes también ayudan al diagnóstico de este melanoma in situ que, además, hacia las 12h presenta una zona con retículo pigmentado negativo. En general, el patrón vascular es difícil de valorar para no dermatólogos. Sin embargo, estas lesiones tienen otros datos que ayudan al diagnóstico como la asimetría y la policromía en ambas lesiones y, en la lesión A), un claro retículo pigmentado atípico a la izquierda y zonas de regresión gris en el polo inferior.

Figura 2-33

A y B. Quistes de millium como patrón predictivo negativo para melanoma. Los quistes de millium, junto a los tapones córneos, las imágenes en fisuras y crestas, las estructuras en huella digital, la terminación abrupta del borde y los vasos en horquilla «típicos» son características propias de las queratosis seborreicas. En las imágenes se observan 2 queratosis seborreicas que muestran estructuras redondeadas blanco-amarillentas brillantes denominadas quistes de millium.

Figura 2-34

Características dermatoscópicas del melanoma en palmas y plantas.

Figura 2-35

A-C. Ejemplos de patrón paralelo. A) Patrón paralelo de la cresta en la periferia (lado izquierdo) de un melanoma lentiginoso acral de gran tamaño. B) Patrón paralelo de la cresta en la periferia de un melanoma lentiginoso acral de pequeño tamaño. C) Patrón paralelo del surco en un nevus melanocítico acral común adquirido.

Tabla 2-1

Regla de los 7 puntos de Glasgow

Tabla 2-2

Signos y síntomas tranquilizadores (sugestivos de benignidad) en los nevus/lesiones melanocíticas

Tabla 2-3

Criterios de derivación de una lesión pigmentada para descartar melanoma

Tabla 2-4

Factores de riesgo para el desarrollo de melanoma

Tabla 2-5

Factores dermatoscópicos predictivos negativos y positivos para melanoma

Tabla 2-6

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para T

Tabla 2-7

Niveles de Clark

Tabla 2-8

Indicación de la biopsia selectiva del ganglio centinela

Tabla 2-9

Justificación de la realización de la biopsia del ganglio centinela

Tabla 2-10

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para N

Tabla 2-11

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para M

Tabla 2-12

Estadificación del melanoma cutáneo según el American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018 (34)

Tabla 2-13

Supervivencia a los 5 y 10 años de los pacientes con melanoma cutáneo, estadios I, II y III de la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018

Tabla 2-14

Márgenes quirúrgicos recomendados para el tratamiento del melanoma cutáneo primario

Tabla 2-15

Indicación de la linfadenectomía selectiva según la American Society of Clinical Oncology

Estadísticas

142 Total PDF

239 Total HTML

Año/mes	Html	Pdf	Total
2024 Mayo	61	4	65
2024 Abril	23	23	46
2024 Marzo	0	2	2
2024 Febrero	16	7	23
2024 Enero	22	31	53
2023 Diciembre	34	21	55
2023 Noviembre	6	6	12
2023 Octubre	62	30	92
2023 Septiembre	3	8	11
2023 Agosto	12	10	22

Puntos para una lectura rápida

•
El melanoma cutáneo es el cáncer de piel derivado de células de estirpe melanocítica, especializadas en la síntesis de melanina.
•
Su incidencia ha aumentado de forma importante en las últimas décadas.
•
El principal factor ambiental inductor de melanoma es la radiación ultravioleta. En el desarrollo de melanoma tienen gran importancia los factores genéticos, tanto los responsables del melanoma familiar (10% de los melanomas) como los que determinan una constitución predisponente (numerosos nevus, pelo pelirrojo o claro, ojos y piel claros, susceptibilidad a las quemaduras solares).
•
Se presenta (sobre piel sana o nevus melanocítico previo) como una mácula, maculopápula o nódulo pigmentado con tendencia a ser asimétrico, de varios colores o de tono negro intenso, bordes irregulares y cambios progresivos. En sus últimas etapas tiende a ulcerarse y sangrar.
•
Los principales tipos de melanoma cutáneo incluyen el melanoma de extensión superficial, sobre lentigo maligno, lentiginoso acral y nodular.
•
El diagnóstico diferencial debe realizarse con los nevus melanocíticos, el carcinoma basocelular pigmentado, las queratosis seborreicas, el dermatofibroma y los tumores de origen vascular.
•
Los principales hallazgos dermatoscópicos sospechosos son la asimetría en colores y estructuras, el retículo pigmentado atípico y la presencia de áreas azul blanquecinas.
•
El principal factor pronóstico del tumor primario en el momento del diagnóstico es la profundidad del mismo en milímetros (Breslow). Los melanomas ≤ 1mm suelen tener buen pronóstico. Los tumores>4mm tienen mal pronóstico y con frecuencia desarrollan metástasis a distancia en los primeros años de seguimiento, ocasionando la muerte del paciente.
•
Dependiendo de la profundidad del melanoma, el estudio de extensión del mismo incluye la biopsia del ganglio centinela y diferentes pruebas de imagen.
•
El tratamiento inicial del melanoma es la ampliación de márgenes de la cicatriz del tumor primario y la extirpación de las metástasis ganglionares macroscópicas, si se hallan presentes. Los pacientes libres de enfermedad, pero que han sufrido un melanoma con alto riesgo de desarrollo de metástasis pueden recibir tratamiento adyuvante mediante inmunoterapia. En caso de metástasis a distancia, se puede emplear inmunoterapia o terapias dirigidas (estas últimas solo para melanomas con mutación de BRAF).

Palabras clave

Melanoma

Etiopatogénesis

Formas clínicas

Dermatoscopia• Tratamiento

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Figura 2-4

Figura 2-5

Figura 2-6

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Figura 2-12

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Figura 2-13

Figura 2-14

Figura 2-15

Figura 2-16

Figura 2-17

Figura 2-18

A y B. Ejemplos de dermatofibroma o histiocitoma fibroso benigno. Al pellizcar, se evidencia el «signo del hoyuelo».

Figura 2-19

A-D. Ejemplos de lesiones vasculares. A) angioma senil, en cereza o punto rubí, B) angioma senil trombosado, C) angioqueratoma, D) botriomicoma o granuloma piógeno.

Figura 2-20

Figura 2-21

Diagnóstico diferencial clínico del melanoma. Principales entidades a tener en cuenta.

Figura 2-22

Figura 2-23

Ejemplo de 2 dermatoscopios de mano.

Figura 2-24

Desorden arquitectural y riqueza en estructuras y colores en el melanoma.

Figura 2-25

Figura 2-26

Figura 2-27

Figura 2-28

Figura 2-29

Figura 2-30

Figura 2-31

Figura 2-32

Figura 2-33

Figura 2-34

Características dermatoscópicas del melanoma en palmas y plantas.

Figura 2-35

Tabla 2-1

Regla de los 7 puntos de Glasgow

Tabla 2-2

Signos y síntomas tranquilizadores (sugestivos de benignidad) en los nevus/lesiones melanocíticas

Tabla 2-3

Criterios de derivación de una lesión pigmentada para descartar melanoma

Tabla 2-4

Factores de riesgo para el desarrollo de melanoma

Tabla 2-5

Factores dermatoscópicos predictivos negativos y positivos para melanoma

Tabla 2-6

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para T

Tabla 2-7

Niveles de Clark

Tabla 2-8

Indicación de la biopsia selectiva del ganglio centinela

Tabla 2-9

Justificación de la realización de la biopsia del ganglio centinela

Tabla 2-10

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para N

Tabla 2-11

American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018. Definiciones para M

Tabla 2-12

Estadificación del melanoma cutáneo según el American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018 (34)

Tabla 2-13

Supervivencia a los 5 y 10 años de los pacientes con melanoma cutáneo, estadios I, II y III de la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2018

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Márgenes quirúrgicos recomendados para el tratamiento del melanoma cutáneo primario

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