Para un primer acercamiento al tema me gustaría ayudarme del punto de vista de la bioética para analizar qué valores están en juego. Partiremos de los principios de Beauchamp y Childress aplicados al tema. Podemos considerar que la burocracia desmedida es un ataque al principio de autonomía10 del médico por lo que tiene de control y desprofesionalización del mismo. A más burocracia menos autonomía y viceversa, lo que nos permite calibrar de un modo sencillo el grado de confianza del sistema sanitario en sus profesionales. Por otra parte, las profesiones sanitarias han sido históricamente liberales por el componente de complejidad, alta regulación y responsabilidad que implica su ejercicio. Al ser asimiladas por sistemas sanitarios de diseño industrial, ha sido inevitable someterlas a un proceso de progresiva proletarización y precarización, más intensa quizá en nuestro medio que en otros países vecinos. Una mayor burocratización, junto a una menor remuneración y peor trato en las condiciones de trabajo, son causas que explican el aumento de la emigración y huida de profesionales a otros ámbitos.

Es de esperar que la sanidad trate de regirse por el principio de no maleficencia y que para ello genere actividades burocráticas de control. El problema aparece cuando por exceso de dichas actividades se disminuye el tiempo y la calidad de atención al paciente siguiendo una siniestra ley de cuidados inversos burocráticos según la cual el profesional dedicaría un exceso de su atención a temas que no lo deberían ocupar.

El principio de beneficencia burocrático ha hecho mucho daño tanto a profesionales como a la institución. Al tratar de buscar el bien del paciente hemos caído en una espiral de buenismo sanitario que concedía cualquier tipo de certificado, informe, justificante que se solicitara. Para un profesional es difícil negarse a una petición de su paciente, dado que hacerlo puede erosionar la preciada relación asistencial con el mismo. Esto ha favorecido un nivel de complacencia burocrática durante años que ahora no es fácil de cambiar.

Finalmente, el principio de justicia trata de aplicar una atención distribuida a todos por igual; pero como hemos visto, la burocracia lo cercena si no está debidamente calibrada. Una elevada carga burocrática aplicada a pacientes determinados es un factor que disminuye la atención del médico en los problemas o asuntos que preocupan verdaderamente al paciente: su salud.

Si hemos de ser fieles a la verdad tendremos que reconocer que a lo largo de los últimos veinte años la burocracia sanitaria ha experimentado grandes mejoras. De un modelo basado en el papel hemos pasado a otro informatizado. De las historias clínicas en carpetas y las recetas, partes de baja y de interconsulta escritos a mano, con su correspondiente sello y firma, hemos pasado a la historia clínica electrónica con su módulo de prescripción digital y su conexión en red. No hay duda de que estos cambios han optimizado la gestión del tiempo y han reducido la carga burocrática de la consulta. Ahora bien, la tecnología puede ser una gran ayuda, pero no es la solución definitiva. Sigue habiendo procesos burocráticos digitalizados que directamente deberían haber sido omitidos11 y otros muchos que precisan adaptaciones o mejoras.

El principal problema que presentan los sistemas de registro e información surge de su diseño entre gestores e informáticos: son sistemas orientados principalmente a la gestión y no a la clínica. La no inclusión de profesionales sanitarios en su desarrollo o la omisión de sus propuestas ha hecho que los diferentes sistemas actuales estén cortados por un mismo patrón que obliga a hacer infinitos clics en casilleros de protocolos, programas y demás herramientas orientadas a controlar el gasto farmacéutico o rellenar los indicadores del contrato programa y la cartera de servicios.

Me gustaría sistematizar de forma sencilla el tema dividiendo arbitrariamente los procedimientos burocráticos en primarios (entre los que incluiremos recetas, informes, partes de interconsulta, pruebas diagnósticas y demás), y secundarios que incluirían los registros en el núcleo de la historia clínica (anamnesis, exploración, protocolos).

La bibliografía existente tiende a cubrir y opinar más de los primeros que de los segundos, pero veremos que quizá haya que poner más atención en estos últimos por lo que implican a la hora de modificar, orientar y dirigir la atención y la conducta del profesional.

En cuanto a burocracia primaria, el módulo de prescripción sigue siendo el más utilizado a nivel cuantitativo. La gran mayoría de los pacientes consumen algún medicamento que precisa receta, más si cabe tras las últimas reglamentaciones legales. Sería deseable que a medio plazo todos los médicos asistenciales públicos de cualquier nivel pudieran acceder a dicho módulo, incluidos médicos residentes, hospitales, centros de salud, servicios de urgencia, servicios de atención a domicilio, unidades de cuidados paliativos y demás. También sería aconsejable que prevaleciera el criterio de conciliación de medicación, cuya responsabilidad debería recaer en el médico de familia del paciente para mejorar la seguridad y evitar posibles errores y problemas derivados de no conocer a fondo el caso. La trazabilidad de este sistema implica que la responsabilidad de cada prescripción recae en el prescriptor, evitando el uso inapropiado de la firma del médico de familia como ocurría previamente.

Si bien el módulo de prescripción es por fin una herramienta que favorece la coordinación y el trabajo en equipo entre niveles asistenciales, seguimos limitados en cuanto al resto de los datos clínicos que en algunos casos son visibles parcialmente usando algún tipo de visor informático y en otros siguen inaccesibles.

La coordinación de este módulo con las unidades de farmacia y los pacientes sigue siendo muy mejorable, dado que hoy día los desajustes entre la medicación pautada y la recogida en farmacia han de ser solucionados con receta en papel de forma supernumeraria, lo que sigue provocando consultas redundantes diarias que podrían fácilmente ser omitidas de manera sencilla si hubiera voluntad para permitir que el sistema pudiera detectar el problema y subsanarlo.

Por otro lado, sigue siendo requisito imprescindible presentar la tarjeta sanitaria en farmacia para recoger la medicación y son frecuentes los errores de banda magnética o las pérdidas de esta que obligan a prescribir en papel. De nuevo sería posible permitir que con identificarse en la farmacia con un documento legal (DNI, pasaporte, carnet de conducir, etc.) el sistema permitiese al ciudadano retirar su medicación correspondiente. Esto también facilitaría mucho las cosas con los transeúntes entre comunidades autónomas.

El módulo de Incapacidad Laboral Transitoria también ha experimentado cambios notorios desde su anterior diseño en papel con partes semanales. Los módulos electrónicos actuales remedan el anterior sistema adaptando los controles en función de la duración prevista del proceso. Aporta un pequeño grado de flexibilidad al sistema anterior y posibilita la comunicación electrónica entre la inspección médica que controla las bajas y los facultativos. Aun así, siguen existiendo frecuentes situaciones complejas que requieren la intervención de los inspectores. De nuevo nos enfrentamos a la dinámica de control del sistema.

Sigue siendo sangrante que tanto los partes de incapacidad transitoria como las recetas de pacientes de ISFAS y MUFACE siguen siendo en papel, lo que pone de manifiesto otra incongruencia más de nuestro sistema.

En cuando a los partes de interconsulta seguimos sin conseguir que la respuesta del médico hospitalario se vuelque directamente en la historia clínica electrónica del paciente y sea necesario recurrir a este como correo que aporte el informe en papel o el uso de visores que no siempre funcionan.

A la hora de emitir informes es fundamental que existan directivas institucionales claras con la correspondiente difusión a la ciudadanía de qué conceptos están incluidos en cartera de servicios y cuáles no. Cuantas menos ambigüedades y más claridad, mejor para todos.

El manejo de la historia clínica electrónica nos exige fidelidad y calidad en los registros. Si no están bien diseñadas, será frecuente la omisión de información tanto en texto libre como la obtenida en casillas. El infrarregistro solo podrá ser mejorado si la usabilidad de la interfaz del programa informático ayuda y facilita al clínico su desempeño. Por otra parte, cada vez es más necesario mejorar la formación continuada en el uso de diferentes herramientas informáticas a usar en la consulta por el aumento de su complejidad.

Actualmente hay a nivel internacional dos líneas de investigación en este sentido, una basada en la extracción de datos del texto libre y su análisis con algoritmos de big data, y otra en la mejora de interfaces que permita convertir la conversación o el sonido de la voz en texto.

Uno de los objetivos principales sigue siendo automatizar todo lo automatizable y otro aportar algoritmos que personalicen alarmas, avisos, interacciones, revisiones necesarias, comprobaciones, etcétera.

El diseño de la HCE tiene poder para dirigir y orientar el curso del encuentro clínico. Por eso es fundamental que en el mismo se tengan en cuenta y se prioricen la seguridad del paciente, una anamnesis y exploración de calidad y se ayude al profesional en los procesos diagnósticos y terapéuticos. Entre otros factores, este sistema suele implicar que el profesional dedique más tiempo de atención a la pantalla que al propio paciente.

Otro tema reseñable es el manejo de la comunicación institucional mediante correo electrónico, páginas web oficiales y otras herramientas cuyo uso ocupan un tiempo cada vez mayor del profesional, pero ese es otro tema.

Pese a compartir el mismo marco burocrático, cada centro de salud y cada consulta tiene características poblacionales diversas que junto al tipo de gestión asistencial que haga el profesional hacen que sea necesario en primera instancia crear una cultura de mejora continua basada en la evaluación, señalamiento de ineficiencias, propuesta de mejoras y en la asertividad (Tabla 2).

La evaluación debe servir tanto para señalar ineficiencias como para proponer mejoras acometibles por el propio profesional, su equipo de atención primaria, su gerencia correspondiente o a nivel de la consejería de salud.

Repasar una lista de medidas como la confeccionada por un grupo del Servicio Andaluz de Salud (Tabla 3)12 puede servir para mejorar los circuitos de justificantes de asistencia del centro o dejar de hacer certificados inadecuados para pacientes pediátricos.

Es fundamental señalar ineficiencias y remitirlas por correo postal o electrónico a los responsables correspondientes, director del equipo de atención primaria, responsable de coordinación asistencial, gerencia de área y consejería. Para ellos es necesario tener datos cuantificables a la hora de proponer mejoras. Remitir todo informe de paciente que acuda al centro de salud reclamando las recetas que les han prescrito en el informe, pero no les han facilitado, es básico para terminar cambiando esta conducta.

Otra faceta importante es la de proponer mejoras. Si por ejemplo las historias clínicas no facilitan el cerrar episodios, lo que las termina convirtiendo en una montaña de información desordenada, ha de señalarse para conocimiento de los responsables. Si es posible reducir el número de casillas informáticas a pulsar para realizar un proceso, también. Dado que el señalamiento puntual no suele mover molino, sería aconsejable que las propuestas fueran masivas para conseguir resultados.

Finalmente, es necesario recordar que un uso prudente de la asertividad es adecuado y éticamente preciso cuando así lo considere el buen hacer del profesional. Decir que no a pacientes y administración seguramente no sea fácil, pero va siendo hora de que los profesionales de la salud aprendamos a hacerlo, máxime cuando hay razones de peso que lo respaldan.

En situaciones de sobrecarga es responsabilidad del profesional priorizar las acciones cuando no haya tiempo material para hacer todo lo que se suponga hay que hacer. La burocracia en estos casos debe pasar a un segundo plano y no se puede exigir al profesional rellenar protocolos o emitir certificados de dudosa indicación cuando no sea posible.

El trabajo burocrático o administrativo que asumen actualmente los médicos de familia españoles está sobredimensionado por mal diseño institucional de los circuitos y sistemas, presión social y por una atávica herencia de buenismo sanitario que tiende a conceder al paciente todo lo que pide. Es fundamental repasar lo que un sinnúmero de profesionales de a pie y diferentes grupos de trabajo han ido proponiendo en los últimos años. Está casi todo dicho ya, el reto radica en implementarlo para conseguir un cambio progresivo de la mentalidad y los circuitos institucionales, sociales y personales de cada profesional. Trasladar estas mejoras a la ciudadanía es fundamental para que se corrijan ciertos procesos.

Consideramos básico que se incluyan profesionales asistenciales en los grupos de trabajo para la mejora de la historia clínica electrónica y los sistemas de información correspondientes para poder trabajar mano a mano con ingenieros informáticos y gestores. Será también necesario crear una cultura de mejora continua generalizada en la que los profesionales puedan evaluar, señalar ineficiencias y proponer mejoras junto a gestores e informáticos que las atiendan e implementen. Si solo unos pocos lo hacen no se generará cambio al ritmo adecuado.

La sociedad del conocimiento que formamos nos proporciona potentes herramientas que han de mejorarse para que no queden obsoletas. Trabajar para seguir disminuyendo y optimizando la burocracia debería ser una tarea prioritaria para todos.

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  Mantener una conducta pasiva de queja en lugar de una proactiva basada en la evaluación, señalamiento de ineficiencias, propuesta de mejoras y en la asertividad.

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  Pensar que la burocracia es inamovible e imposible de mejorar.

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  Desconocer los cursos de acción óptimos que en cada momento minimicen la carga burocrática.

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  Desentenderse del mantenimiento y mejora de la historia clínica electrónica por considerarla una herramienta institucional en lugar de la base de la relación asistencial y de la clínica.