Comparar el efecto del tratamiento con dosis altas (150 mg/día) del antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) losartán, frente a dosis bajas (50 mg/día) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC).

Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego.

Doscientos cincuenta y cinco centros de 30 países. De noviembre de 2001 a marzo de 2005.

Tres mil ochocientos cuarenta y seis pacientes con IC sintomática (clase funcional NYHA II-IV) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40% e intolerancia previa a inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) debido a efectos adversos (tos, hipotensión, rash cutáneo, disgeusia, etc.). Algunos de los criterios de exclusión fueron: embarazo o lactancia, intolerancia a ARA-II, insuficiencia renal (Cr > 2,5 mg/dl) o hiperpotasemia (K+ > 5,7 mmol/l). Las características principales de los pacientes fueron similares en ambos grupos: predominio de clase II NYHA (70%), 65% cardiopatía isquémica, 60% hipertensos y 30% diabetes. El 72% recibía bloqueadores beta y el 77% diuréticos.

Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: 1.927 pacientes fueron asignados al grupo de 150 mg/día (dosis alta) de losartán y 1.919 pacientes al grupo de 50 mg/día (dosis baja).

El objetivo primario fue un objetivo compuesto por mortalidad por cualquier causa o ingreso por IC. El objetivo secundario mayor incluía morta lidad por cualquier causa o ingreso por causa cardiovascular. Otros objetivos secundarios fueron: mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, ingreso hospitalario, ingreso por causa cardiovascular, ingreso por IC o cambios en la gravedad de la IC. Se construyeron curvas de Kaplan-Meier de incidencia acumulada para los objetivos principales. Se realizó un análisis según intención de tratar.

Se realizó un seguimiento medio de 4,7 años (3,5–5,5). El objetivo primario ocurrió en 828 pacientes (43%) en el grupo de dosis alta frente a 889 (46%) en el grupo de dosis baja (hazard ratio [HR] 0,90, intervalo de confianza [IC] 95% 0,82–0,99; p = 0,027). Para los dos componentes por separado, 635 pacientes fallecieron en el grupo de dosis alta frente a 665 pacientes en el grupo de dosis baja (HR 0,94, IC 95% 0,84–1,04; p = 0,24) y 450 frente a 503 pacientes, respectivamente, fueron hospitalizados por IC (0,87, 0,76–0,98; p = 0,025). Respecto a los efectos adversos, a los 12 meses el potasio aumentó 0,02 mmol/l en el grupo de dosis alta mientras que con dosis baja descendió 0,01 mmol/l (p = 0,003). El filtrado glomerular descendió en 6,1 ml/min/1,73 m2 respecto al basal con dosis alta, mientras que el descenso fue menor (1,9 ml/min/1,73 m2; p > 0,0001) con dosis baja. La insuficiencia renal fue la principal causa de discontinuación del tratamiento. Comparando ambos grupos, tanto la hiperpotasemia (195 frente 131), como la hipotensión (203 frente a 145) y la disfunción renal (454 frente a 317) fueron más frecuentes con dosis alta.

La dosis alta de losartán (150 mg/día) frente a la dosis baja (50 mg/día) fue más efectiva para reducir la mortalidad global o el ingreso por IC en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica con intolerancia a los IECA. Sin embargo, se observaron más efectos adversos y discontinuación del tratamiento con dosis altas.